流行性出血热1课件

流行性出血热

南京市第二医院流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。病原学

病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。汉坦病毒的血清分型血清型致病情况宿主动物流行地区Ⅰ型汉滩病毒重型黑线姬鼠中国、韩国Ⅱ型汉城病毒中型褐家鼠中国、韩国、大白鼠日本Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美国贝尔格莱德病毒重型黄颈姬鼠南斯拉夫泰国病毒未明泰国索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛诺柏病毒重型鹿鼠美国汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒㈠宿主动物与传染源

有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。㈡传播途径

1.动物传播为主要传播途经(1)．呼吸道传播通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)．消化道传播进食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。

㈢流行特征

⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—5月为高峰。㈣易感性

人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。发病机制与病理解剖

㈠发病机制目前尚末完全明了。病毒进入机体后引起病毒血症，有发热及中毒症状，而后引起免疫损伤造成全身小血管及多数脏器的损伤。血管通透性增加，皮肤充血、出血及血浆外渗，引起水肿、休克及多脏器损伤。肾血流不足及免疫损伤，可发生急性肾衰。小血管广泛损伤及释放的凝血因子激活凝血系统，可导致DIC及继发性纤溶，进一步加重休克、出血、肾损。㈠发病机制⒉免疫作用免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。③继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。⒉出血①血管壁的损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素类物质增加；④DIC。㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。⒉肾病变脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。⒊心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。

临床表现

潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。㈠发热期

⒊毛细血管损害⑴充血与出血皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。4.肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。㈣多尿期

多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至、2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。㈤恢复期

尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1—3个月才能完全恢复。临床分型

非典型轻型中型重型体温38℃以下39℃以下39—40℃＞40℃中毒症状无轻较重严重出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑和腔道出血渗出无轻或无明显球结膜水肿严重休克无无收缩压低于收缩压低于90mmHg70mmHg尿蛋白土+～++++～++++++严重肾损无轻较重可见膜状物少尿无无有3天左右持续5日以内或无尿2日内危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：⒈难治性休克，⒉有重要脏器出血，⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出现心力衰竭、肺水肿，⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，⒍严重感染。实验室检查

（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板减少。（二）尿常规检查①蛋白尿，肾损早期，见尿必查。②尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。④管型和红细胞（三）血液生化检查血BUN和Cr升高，血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少数黄疸升高。心电图改变∶可心肌损害、传导阻滞。胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。特异性抗体∶IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)。IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。

并发症

并发症

㈠腔道出血如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。㈡中枢神经系统合并症包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。

并发症

㈢肺水肿常见于休克期和少尿期⒈成人呼吸窘迫综合征(ARDS)∶是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。⒉心衰性肺水肿∶由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。并发症(四)继发性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致。(五)重要脏器损伤可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。

诊断与鉴别诊断

㈠诊断依据

⒈流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。⒉临床特征3大主症及5期经过。⒊实验室检查①WBC升高，②异型淋巴细胞出现，③血小板减少，④尿蛋白大量出现，⑤血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，⑥血清中检出特异性IgM抗体。⑦PCR检测EHF病毒RNA。高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿㈡鉴别诊断

发热期∶上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。休克期∶其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。少尿期∶急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。出血∶流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。

预后

病死率已由10％降为3％一5％。死因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。“三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗），“把好三关”（休克、肾功能衰竭和出血）。治疗

(一)发热期

原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。⒈控制感染发病4日以内利巴韦林每日0.8—1.0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。⒉减轻外渗早期卧床休息。为降低血管通透性可给予路丁，维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125—250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。(一)发热期

⒊改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴，有助于降温和减轻中毒症状。⒋预防DIC予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。DIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝，一般0.5—1mg／kg，6—12小时1次缓慢静注。再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间大于25分钟，应暂停1次。疗程l一3日。⒌其他免疫调节剂，如环磷酰胺、PHA等(二)低血压休克期

原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。⒈补充血容量一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。不宜应用全血。(二)低血压休克期

⒉纠正酸中毒代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。可用5％碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5ml／kg。3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松10—20mg静滴。(三)少尿期

原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。⒈稳定内环境⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。⑵供给充分热量，减少蛋白分解主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。⑶有酸中毒时纠酸。(三)少尿期

⒉促进利尿⑴20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪碱10—20mg，每日2—3次，静脉注射。⑶利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。(三)少尿期

⒊导泻和放血疗法常用甘露醇25g，每日2—3次日服。亦可应用硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法目前已少用。⒋透析疗法明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。透析指针：BUN>32mmol/L或>7.15/d；高血钾>6.5mmol/L;严重高血容量综合