深静脉静脉血栓预防与护理2016年

深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征。第一页，共36页。DVT病因和危险因素DVT病因：静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状态DVT危险因素：原发性因素继发性因素第二页，共36页。DVT病因和危险因素第三页，共36页。DVT危险因素继发性危险因素：髂静脉压迫综合症维生素C缺乏心、肺功能不全损伤、骨折

Ⅴ因子缺乏长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床纤溶酶原缺乏口服避孕药高龄异常纤溶酶原血症狼疮抗凝物中心静脉置管蛋白S缺乏人工血管下肢静脉功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔内移植物吸烟血小板异常血栓病病史妊娠、产后

手术与制动重症感染克罗恩病长期使用雌激素肾病综合症良性肿瘤血液高凝

肥胖第四页，共36页。DVT临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。HOMANS征阳性：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿深部肌肉疼痛。LUKE'S：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。第五页，共36页。DVT临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。第六页，共36页。DVT诊断DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生检查灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况第七页，共36页。DVT诊断的临床特征评分≤0为低度；1-2分为中度；≥3为高度髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下10cm第八页，共36页。DVT诊断流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断第九页，共36页。第十页，共36页。DVT早期治疗抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。1

普通肝素一般采用静脉给药，在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。2

低分子肝素--出血性不良反应少，HIT发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。第十一页，共36页。DVT早期治疗3直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。4间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，对肾功能的影响小于低分子肝素。5维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物6直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。第十二页，共36页。DVT早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。第十三页，共36页。DVT早期治疗溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。第十四页，共36页。DVT早期手术治疗对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。第十五页，共36页。DVT其他治疗1静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。2物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。第十六页，共36页。DVT的预防第十七页，共36页。DVT的预防第十八页，共36页。DVT的预防第十九页，共36页。DVT的预防第二十页，共36页。DVT的预防第二十一页，共36页。DVT的预防第二十二页，共36页。DVT的预防1.卧床期间定时进行下肢的主动活动或被动活动，护士进行指导并监督活动情况，定时更换体位，1-2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髖，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2.长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3.尽早下床活动时预防DVT的最有效措施。4.低脂饮食，宜清淡，粗纤维，忌辛辣、肥腻之品，保持大便通畅。第二十三页，共36页。术后自主预防DVT的预防第二十四页，共36页。DVT的预防4.勿穿过紧衣物避免血液淤滞，慎用止血药，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，被动收缩肌肉，弹力绷带包扎。5.戒烟，烟草中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。第二十五页，共36页。弹力袜DVT的预防医用循序减压弹力袜原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌（小腿肚）减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。第二十六页，共36页。抗压力血栓泵DVT的预防1.加速血液流速--血液淤滞2.增加纤溶活性--凝结改变第二十七页，共36页。DVT的药物预防第二十八页，共36页。DVT的预防观察下肢周径每日测量双下肢膝上10cm处、膝下10cm处周径，比健侧>1CM,除其他原因。准确记录数值与术前及健侧周径比较观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色泽等异常情况出现异常及时通报医生第二十九页，共36页。大小腿周径的测量注意事项：1）充分暴露测量部位；2）测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致；3）测量要客观，不要有主观个人因素。第三十页，共36页。DVT的护理一、卧床休息抬高患者高于心脏20cm，膝关节微曲15度，严禁按摩避免血栓脱落，避免剧烈活动。二、用药护理尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。第三十一页，共36页。DVT的护理三、并发症的护理1.出血--最常见，观察局部有无出血、渗血及全身出血倾向，及观察各种化验的结果，有异常及时通知医生。采血及静脉注射后按压5分钟。2.肺栓塞--最严重，典型症状：咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血，及时通知医生。往往症状不典型，对突发的呼吸困难，紫绀，高度怀疑，立即平卧，避免深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同时高溶度吸氧，配合抢救。第三十二页，共36页。DVT的护理四、心理护理DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。第三十三页，共36页。DV