气管支气管破裂治疗体会

前言气管及支气管损伤是一种少见但可威胁病人生命的胸部损伤，多见于颈胸部严重外伤或医源性损伤，传统治疗均主张手术治疗，随着气管支架的发展，支架治疗也是一种良好的选择。我院自1998年2月至2010年2月共收治气管支气管破裂16例，治疗效果满意。第一页，共46页。资料16例，气管破裂4例，1例为食管癌手术损伤胸段气管，1例为取胃内异物所致胸段气管损伤，2例为外伤所致颈段气管破裂；主支气管破裂12例（左侧3例、右侧9例），车祸外伤所致破裂9例，硬质气管镜检查损伤1例，气管插管损伤1例，误食毒品后强烈呕吐咳嗽所致破裂1例。手术治疗12例，记忆合金支架治疗3例，单纯保守治疗1例。第二页，共46页。临床表现及诊断气管、支气管损伤临床表现与损伤部位有关，不同部位损伤有所不同。颈部损伤可有呼吸困难、疼痛、咳痰和咯血，检查可发现颈部伤口，且随呼吸运动伤口出现气流进出的吸吮声。由于体表，表现典型，诊断直接明了。第三页，共46页。临床表现及诊断闭合性胸部外伤所致的支气管破裂，气体外溢常有气胸或张力性气胸，病人出现呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、纵膈及胸腹部皮下气肿、一侧或两侧胸腔液、气胸，放置引流管后可有大量的气体持续引流，支气管纤维镜检查能直接发现破裂口而明确诊断；主支气管完全断裂者X光可表现为“肺坠落征”。第四页，共46页。第五页，共46页。第六页，共46页。第七页，共46页。第八页，共46页。临床表现及诊断晚期气管破裂者，表现往往较轻，可在胸外伤出现后3-4月表现为气促，行X光或CT检查发现一侧肺不张。行CT三维重建气管支气管,见主支气管局部增厚管腔狭窄远端气管通畅，进而行纤维支气管镜发现主支气管瘢痕形成狭窄，从而明确诊断。第九页，共46页。第十页，共46页。第十一页，共46页。第十二页，共46页。第十三页，共46页。第十四页，共46页。第十五页，共46页。第十六页，共46页。第十七页，共46页。第十八页，共46页。第十九页，共46页。第二十页，共46页。第二十一页，共46页。临床表现及诊断手术损伤胸内段气管往往术中难以发现，病人清醒拔管后出现明显的呼吸困难才会发现。气管插管所致气管破裂往往有类似表现。摘取食管或胃内异物出现食管损伤合并气管损伤者，往往在胃镜操作过程中出现突发性气促继而出现颈部皮下气肿可明确诊断。第二十二页，共46页。治疗方法本组12例进行手术治疗，3例支架置入封堵破裂口，1例保守治疗。5例支气管部分破裂且破口组织挫伤轻炎症组织反应轻，稍微修剪后直接缝合。3例支气管完全断裂，其中1例破裂口波及右上肺支气管开口，行右上肺叶袖状切除，中间支气管右主支气管端端吻合。第二十三页，共46页。治疗方法3例陈旧性支气管破裂，术中见气管破裂瘢痕愈合导致重度狭窄，远端支气管通畅，肺组织复张良好，予切除狭窄段后行支气管端端吻合。胃镜下取牙套病人，牙套卡在胸廓出口，在调整牙套过程中损伤食管及气管膜部，右侧剖胸取出异物修补食管及气管膜部。第二十四页，共46页。治疗方法2例为气管插管或硬质气管镜检查时损伤支气管膜部，纤支镜检查提示损伤部位均约0.5cm，病情相对稳定，在胸骨切迹上方颈部切口行纵膈引流气体减轻症状，定做支架，行覆膜记忆合金支架置入封堵破口，封堵后呼吸困难逐渐消失，术后3周返院支纤镜下取出支架，病人恢复良好。第二十五页，共46页。治疗方法1例车祸闭合性胸外伤合并脑出血者，伤势较重，急诊行脑血肿清除术同时行纵膈及胸腔引流，伤后次日行纤支镜检查提示右主支气管膜部损伤0.8cm，予记忆合金支架封堵破裂口，术后10天复查胸片纵膈气肿消失，脑出血手术后6周恢复出院，于放置支架术后10周回院取出支架，取出支架后呼吸良好第二十六页，共46页。治疗方法1例为误食毒品导致强烈呕吐咳嗽所致右侧主支气管膜部破裂，纤支镜下破口0.4cm，呼吸困难较轻，单纯保守治疗，无气胸，在胸骨切迹上方颈部切口置胶片引流纵膈气体，同时应用广谱抗菌药物，2周后呼吸困难症状及纵膈气肿完全消失治愈出院。第二十七页，共46页。第二十八页，共46页。第二十九页，共46页。第三十页，共46页。第三十一页，共46页。第三十二页，共46页。结果本组无死亡。术后无吻合口瘘。术后出现肺部感染肺不张2例，使用敏感抗菌药物，多次纤支镜吸痰保持气道通畅，治愈。右侧主支气管吻合口狭窄1例，为早期连续端端吻合者，术后半年出现活动后气促，纤支镜检查发现原支气管吻合口中重度狭窄，予支架治疗后好转。术后随访2-5年，患者健康情况好，能正常工作、生活第三十三页，共46页。讨论气管支气管损伤的原因以胸部闭合性伤临床最多见，主要由于胸廓富于弹性，环状软骨和气管隆突相对固定，外伤时隆突受到牵拉，在胸部外伤时可能出现气管内压力骤然升高，或高速运动时突然的减速所产生的剪切力导致气管的破裂，以右侧主支气管破裂为主本组有9例为高速运动的车祸胸部外伤后出现的支气管破裂，其中右主支气管破裂占7例，在合并有两侧胸部多发伤，病情危重术前无法行纤支镜检查，需要紧急开胸时应注意此种情况。第三十四页，共46页。讨论有些病人气管破裂仅有小的破口与胸膜腔相通，当纤维素或血块堵塞了与胸膜腔相通的破口时，其气胸可随胸腔引流后使肺复张，此类病人临床表现不典型容易出现误诊，本组有3例为陈旧性气管破裂（3/16），均为外伤后误诊所致。胸部外伤后2-3个月出现一侧肺不张要高度警惕气管破裂后狭窄的可能。目前CT三维气管重建能提供一个较准确地判断，且能明确外周气管通畅程度为制定手术计划提供重要帮助，可以代替支气管造影。第三十五页，共46页。讨论外伤后未能从典型症状诊断是否存在支气管破裂的情况下及时行纤支镜检查有利于及时发现气管破裂，本组3例均经纤支镜检查确诊，且纤支镜检查能同时吸干净支气管内的分泌物，排除由于痰堵所致肺不张所产生的误诊。第三十六页，共46页。讨论医源性的损伤在气管破裂中占有一定比例，不可忽视。立即行纤支镜检查能为制定治疗方案提供临床依据，同时能避免误诊（黄铭,田华,叶刚.双腔管插管气管破裂1例[J].中国现代医生,2010,48:97）1例术中见破裂口位于原肿瘤相邻位置，为分离肿瘤损伤气管膜部，由于当时手术显露欠清且气管插管超过破裂口无法通过术中漏气及时发现，导致术后出现相当被动情况，故在行胸上段、颈段食管癌切除时需要注意预防气管的损伤。第三十七页，共46页。讨论1例为误吞牙套，取出过程中卡在胸廓出口，导致食管气管破裂，术中见牙套锐利的边缘刺破食管以及相邻的气管膜部，约1厘米，考虑卡在胸廓出口时牙套边缘已经刺破食管而当时未注意，在试图调整牙套方向且用力向外牵拉过程中食管气管进一步损伤，故在摘取食管或胃内异物时注意气管损伤的可能，尤其有锐利缘的异物，取出过程中突发的气促及继而发生的颈部皮下气肿高度怀疑气管损伤，同时如胃镜下取出困难不可勉而为之，可推到胃内经腹部开口取出。第三十八页，共46页。讨论手术修补气管破口能保证呼吸道无漏隙，肺组织完全膨胀，改善呼吸功能，目前为治疗气管支气管断裂的首要方法。颈部气管破裂治疗，应采用单腔插管全麻下行彻底的清创缝合，伴有颈部多发伤时缝合气管后注意在气管周围行多点胶片引流，预防伤口感染，选择全麻下仔细的清创缝合较稳妥安全，且清创更彻底。第三十九页，共46页。讨论主支气管损伤的病人，选用双腔气管插管，由于双腔气管插管能直接插入健侧支气管，保证术中的通气，具有很大优势，如果插管不能顺利插入到健侧支气管，术中可调整气管插管方向使之进入健侧支气管，从而保证通气，使手术得以顺利进行。第四十页，共46页。讨论在缝合支气管的方法中，本组早期3例病人选择无创缝线连续缝合，其中1例右侧支气管断裂的病人术后半年出现吻合口中重度狭窄需要接受气管支架治疗，目前多主张采用膜部4-0prolent连续缝合，软骨部分用无创可吸收线U形外翻间断缝合（张志庸,主编.协和胸外科学[M].科学出版社.2010,5:226-231.），近年来本组其余8例病人支气管吻合均采用此种缝合方法，未见吻合口狭窄出现第四十一页，共46页。讨论有学者（周勇安,王英禹,李小飞,等.气管破裂的外科治疗[J].创伤外科杂志,2009,11:207）认为支气管吻合术后使用糖皮质激素有利预防吻合口狭窄，本组病人术后均未使用糖皮质激素，并未出现较多的吻合口狭窄情况，同时应用激素术后潜在增加肺部感染的可能，故激素的应用并非必须。第四十二页，共46页。讨论支架治疗随着记忆合金支架的发展，支架治疗气管破裂被认为是一种安全、有效、微创、经济的治疗方法。（6.向述天,唐惠彬,李占峰,等.外伤性气管破裂的覆膜气管支架治疗[J].医学信息手术学分册,2007,20:432-433）也有人认为在病情不稳定而无大量漏气的病例，气管或支气管内放置支架可以争取时间，使患者从其他合并伤中恢复过来［7］。（KennethL.Franco,JoeB.PutnamJr.主编.现代胸外科治疗方法[M].张志庸译.中国协和医科大学出版社.2004,1:346）第四十三页，共46页。讨论保守治疗若纤维支气管镜显示破裂口小于周径的三分之一，胸腔引流后肺持续扩张无漏气，可采用保守治疗（陈文虎,周允中,黄偶麟.外伤性一侧主支气管破裂17例的手术治疗[J].上海医科大学学报,1996,23