辅助检查课件

第五章

神经系统疾病的辅助检查TheSpecialTechniquesforNeurologicalDiagnosis

本章要求掌握腰椎穿刺的适应证、禁忌证、并发症掌握CSF常规、生化检查的临床意义熟悉CT、MRI、脑血管造影(DSA)的适应证熟悉脑电图检查的适应证及正常所见了解诱发电位、肌电图、TCD、SPECT\PET检查的适应证及临床意义第一节腰椎穿刺和脑脊液检查1.适应证

CNS疾病诊断及鉴别诊断

脑炎\脑膜炎\脱髓鞘疾病蛛网膜下腔出血脑膜癌病\颅内转移瘤脊髓病变\Guillain-Barré综合征等治疗性穿刺:可行鞘内药物注射一、腰椎穿刺测量脑压动态观察CSF变化以助判断疗效及预后颅内压增高或已有脑疝迹象者怀疑后颅窝占位性病变者穿刺部位有感染、脊椎结核或开放性外伤脊髓压迫症脊髓功能处于即将丧失的临界状态明显出血倾向或病情危重者2.禁忌证一、腰椎穿刺低颅压综合征

最常见,持续2~8d

额\枕部头痛明显,可伴颈背痛,严重者伴恶心\呕吐\耳鸣立位明显，卧位减轻3.并发症一、腰椎穿刺脑疝形成神经根痛其它：感染、出血等，少见血性CSF---三管法

CSF连续均匀血色--新鲜出血各管CSF颜色依次变淡--损伤血性CSF离心后变为无色--新鲜出血或损伤,离心后黄色--陈旧出血2.常规检查（1）性状：正常CSF无色透明二、脑脊液检查

结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜化脓性脑膜炎CSF如米汤样

CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高--弗洛因征(Froinsyndrome),见于椎管梗阻（1）性状：正常CSF无色透明2.常规检查

CSF浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎（2）细胞数：正常为0~5×106/L，主要为单核细胞涂片检查发现致病菌\真菌\脱落瘤细胞等,

可提供病原学诊断细胞数增多--脑脊髓膜和脑实质的炎症二、脑脊液检查

2.常规检查（3）Pandy试验蛋白定性试验

CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐球蛋白含量愈高,反应愈明显二、脑脊液检查

2.常规检查（1）蛋白质蛋白增高：见于化脑、结脑等CNS感染\

Guillain-Barré综合征\脊髓压迫

症\脑肿瘤\脑出血\SAH等蛋白降低见于CSF丢失\极度虚弱\营养不良二、脑脊液生化检查

正常含量0.15~0.45g/L(15~45mg/dl)3.生化检查（2）糖正常值2.5~4.4mmol/L(45~60mg/dl)

含量受血糖水平影响,为血糖的50%~70%糖含量降低：<2.25mmol/L]

。见于化脓性\结核性\隐球菌性脑膜炎\脑膜癌病

糖含量增加见于糖尿病

二、脑脊液检查

3.生化检查玻片离心法取1~2mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,

干燥后用瑞-姬染色镜检可进行细胞分类,发现肿瘤细胞\细菌\真菌等(1)细胞学检查二、脑脊液检查

4.特殊检查蛛网膜下腔出血(SAH)（1）细胞学检查细胞增多

CNS化脓性感染以中性粒细胞为主病毒性感染以淋巴细胞为主结核性脑膜炎呈混合性细胞反应寄生虫感染嗜酸性粒细胞增多二、脑脊液检查

4.特殊检查脑膜癌病、CNS白血病（2）病原学检查①病毒学检测：单纯疱疹病毒(HSV)

CSF分离出病毒、PCR检测(+)或抗体(+)有助于诊断②新型隐球菌检测二、脑脊液检查

④囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法，CSF抗体(+)提示脑囊虫4.特殊检查③结核杆菌检测第二节神经系统影像学检查1.头颅平片包括正位\侧位,颅底压迹\内听道\视神经孔

\舌下神经孔\蝶鞍像等简便安全,目前已被CT或MRI等手段取代一、头颅及脊柱X线平片主要观察:

颅骨厚度\密度\结构颅底裂\孔蝶鞍颅内钙化斑1.头颅平片一、头颅及脊柱X线平片适于头颅形态及大小畸形

颅骨外伤肿瘤及肿瘤样病变等观察脊柱生理曲度椎体发育异常\骨质破坏\骨折\脱位\变形\增生

椎弓根形态\椎间孔\椎间隙改变

椎板\棘突破坏,脊柱裂\椎旁软组织阴影等2.脊柱平片一、头颅及脊柱X线平片优点:

简便快捷\血管影像清晰\可选择性拍片三、数字减影血管造影(DSA)方法：采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑血管走行\移位\闭塞\异常血管等DigitalSubtractionAngiography适应症：头颈部血管病变,如动脉瘤、血管畸形等二、数字减影血管造影(DSA)二、数字减影血管造影(DSA)二、数字减影血管造影(DSA)二、数字减影血管造影(DSA)二、数字减影血管造影(DSA)

原理：利用各组织对X线吸收系数不同,通过计算机处理,显示不同平面脑实质\脑室\脑池形态图像表现：X线吸收高于脑实质显示高密度影（钙化\出血)X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影(坏死\水肿\囊肿\脓肿)三、电子计算机体层扫描(CT)

优点：无创,简便迅速，敏感性较常规X线高100倍以上,可确切显示脑组织及病变

颅内血肿脑外伤

脑出血\蛛网膜下腔出血

脑梗死脑肿瘤脑积水

脑萎缩脑炎症性疾病\脑寄生虫病(如脑囊虫)等适应证三、电子计算机体层扫描(CT)CT增强扫描,提高诊断阳性率三、电子计算机体层扫描(CT)

CT血管造影(CTA)三维成像四、磁共振成像(MRI)自20世纪80年代初开始用于临床颅内及脊髓病变重要的影像学诊断技术头颅MRI水平位图像头颅MRI矢状位图像头颅MRI冠状位图像颈椎MRI胸椎MRI腰椎MRI全脊椎MRI正常图像临床应用

脑梗死脑肿瘤脱髓鞘疾病脑炎脑囊虫脑白质病变脑变性疾病

脑萎缩脑先天发育畸形颅脑外伤脑梗死结核脑囊虫四、磁共振成像(MRI)脊髓肿瘤

脊髓空洞症椎间盘脱出脊椎转移瘤及脓肿临床应用颈椎间盘突出脊髓空洞症四、磁共振成像(MRI)MRI增强扫描肿瘤及炎症病变四、磁共振成像(MRI)磁共振血管成像(MRA)颅内动脉瘤脑血管畸形血管闭塞性疾病静脉窦闭塞图示基底动脉尖部动脉瘤缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变四、磁共振成像(MRI)MR波谱（MRS）有助病变定性，但不能作为独立指标诊断疾病MR脑功能成像(fMRI)用于癫痫术前评估、认知功能的研究MR弥散加权成像(DWI)及灌注加权成像(PWI)

第三节神经电生理检查

EEG是脑生物电活动的检查技术通过测定自发的有节律的生物电活动,了解脑功能状态一、脑电图(EEG)脑电波α波：8~13Hzβ波：14~25Hzθ波：4~7Hzδ波：＜4Hz正常脑电图在清醒、安静、闭眼放松状态下EEG基本节律

α节律,主要分布在枕部和顶部

β活动主要分布在额叶和颞叶部分正常人在半球前部可见少量θ波清醒状态几乎无δ波,入睡可出现以慢波为主,14~18岁时接近于成人成人EEG儿童EEG一、脑电图(EEG)区别脑器质性或功能性病变区别脑弥漫性或局限性损害癫痫诊断及病灶定位可辅助诊断脑炎\中毒性\代谢性脑病EEG临床应用一、脑电图(EEG)弥漫性慢波:最常见的异常表现，无特异性

见于弥漫性脑病\缺氧性脑病\脑膜炎\CNS变性病\脱髓鞘性脑病等常见的异常EEG一、脑电图(EEG)

局灶性慢波:局灶性脑实质功能障碍所致见于局灶性癫痫\脑脓肿\局灶性硬膜下\外血肿常见的异常EEG一、脑电图(EEG)癫痫样放电棘波尖波棘慢波综合多棘波尖慢波综合多棘慢波综合正性棘波常见的异常EEG一、脑电图(EEG)

MEG用超导量子干扰器测定神经元兴奋性突触后电位产生电流形成的生物电磁场,与EEG比较,空间分辨力强,可检出直径<3.0mm癫痫灶定位误差小,灵敏度高,可与MRI和CT解剖学影像信息结合进行功能定位,可为难治性癫痫外科治疗准确定位二、脑磁图(MEG)Magnetoencephalography

MEG技术始于70年代,90年代用于临床研究,但价格昂贵未能作为常规检查诱发电位(EP)--是CNS感受体内外各种特异性刺激产生的生物电活动三、脑诱发电位对躯体感觉、视觉、听觉等感觉通路及运动通路、认知功能进行检测1.躯体感觉诱发电位(SEP)三、脑诱发电位2.视觉诱发电位(VEP)3.脑干听觉诱发电位(BAEP)4.运动诱发电位(MEP)5.事件相关电位(ERP)发现亚临床病灶EMG测定临床意义结合NCV测定,定位病变节段神经源性\肌源性\神经肌肉接头处病变的诊断及鉴别诊断四、肌电图和神经传导速度)

异常RNS及临床意义高频刺激波幅递增57%为可疑异常,100%为异常,见于Lambert-Eaton综合征异常:低频刺激波幅递减15%,高频刺激波幅递减30%

见于突触后膜病变如重症肌无力重复神经电刺激(RNS)第四节头颈部血管超声检查临床应用脑血管畸形颅内外段脑动脉狭窄或闭塞一、经颅多普勒超声检查脑动脉瘤(观察破裂出血后脑血管痉挛发生\发展\转归)脑血管痉挛锁骨下动脉盗血综合征脑动脉血流微栓子监测临床应用

颈动脉粥样硬化先天性颈内动脉肌纤维发育不良颈动脉瘤大动脉炎锁骨下动脉盗血综合征二、颈动脉超声检查第五节放射性核素检查临床意义主要检测脑血流及脑代谢

TIA\癫痫\帕金森病\痴呆分型一、单光子发射计算机断层脑显像(SPECT)二、正电子发射断层扫描(PET)肿瘤的分级及与放射性坏死的区别第六节神经和肌肉活组织检查主要用于脑感染性疾病抗感染效果不佳须进一步查病因临床疑诊为遗传代谢性脑病（如脂质沉积病\粘多糖沉积病\脑白质营养不良\线粒体脑病）

神经影像学提示性质不肯定的脑内占位性病变

不明原因进行性痴呆一、脑活组织检查适应证:各种原因的周围神经病周围神经病病因诊断及判断病变程度最常用取材部位是腓肠神经二、神经活组织检查肌肉病变的诊断及鉴别诊断鉴别神经源性与肌源性肌萎缩肌肉活检结论应参考家族遗传史