颈椎损伤的气道管理

颈椎损伤的气道管理第一页，共二十四页，2022年，8月28日严重创伤中,颈椎损伤的发生率较高,为1.5～3%,与高速公路交通事故或头部先着地的损伤有关。对这类损伤病人可能需要立即气道管理。颈椎骨折脱位并发神经损害的发生率可高达40%,其中有多达10%的病人,其神经损伤可能进一步加重。第二页，共二十四页，2022年，8月28日颈椎损伤的特点1，3%-25%的脊髓损伤发生在局部固定、转院过程、以及治疗早期（固定颈椎，保护脊髓）2，急性的颈髓损伤——脊休克，症状：随意肌麻痹、反射消失、交感活性消失、低血压、心动过缓、血管容量增加，低体温以及胃肠平滑肌膀胱肌肉松弛导致肠梗阻和尿潴留。第三页，共二十四页，2022年，8月28日3，胆碱受体超敏感性(在去神经反应中，胆碱受体增加超过骨骼肌纤维终板，最终作用于整个细胞膜，肌肉呈超敏感状态。超敏感性在去神经损伤后一周出现明显症状，持续6月到一年。尽管司可林在出现瘫痪的头天是安全的，但在随后的3-4天内应完全避免使用，因其可使血清钾迅速升高)第四页，共二十四页，2022年，8月28日4，自主神经反射亢进，症状包括：面部麻木、鼻塞、剧烈头痛、气促、临床体征包括：高血压、心动过缓、心律失常、大汗、损伤节段上皮肤血管扩张。5，并发症严重，包括：呼吸（当损伤在C5～C6时，膈神经和肋间肌可能部分受累当损伤C4时，膈肌几乎完全丧失功能，吸气时仅靠辅助肌做功。如损伤C2～C4，如不给予机械通气，患者将无法生存。第五页，共二十四页，2022年，8月28日循环系统：麻醉医师看到的多为伤后出现的脊髓休克表现为低血压、心动过缓、低或正常的CVP，正常或稍高的心排血量。大多数脊髓损伤的患者因外周血管阻力降低，静脉容量扩大，自动调节功能不良，极易出现体位性低血压甚至心跳骤停，在俯卧位手术时麻醉医师一定要注意血压的变化第六页，共二十四页，2022年，8月28日泌尿系统：急性肾功能衰竭，泌尿系感染。低体温以及电解质和酸碱平衡紊乱第七页，共二十四页，2022年，8月28日气道管理对存在颈椎损伤的患者来说，紧急的气道干预尤其重要。建立通畅的呼吸道是气道干预的第一步，因此紧急的气管插管通常是需要的。那么选择哪种插管方式更安全，更迅速呢？第八页，共二十四页，2022年，8月28日气管插管方式的选择1，经口直视下气管插管2，经鼻盲探气管插管3，光索引导4，纤支镜引导5，插管型喉镜6，经环甲膜穿刺逆行插管7，气管造瘘插管8.，。。。第九页，共二十四页，2022年，8月28日人们对合并颈椎创伤的病人急诊呼吸道管理的最好方式存在争议有作者认为，不稳定颈椎病人行经口腔气管插管时，直接喉镜的置入可能对脊髓造成进一步损害，提出经鼻气管插管造成的头颈部伸曲度最小，是急诊气道管理紧急气管插管的最安全措施第十页，共二十四页，2022年，8月28日然而，实践证明，经鼻气管插管也存在很多不足，如在窒息病人中常难以顺利实施；鼻骨骨折的病人亦为禁忌；经鼻气管插管采用的是盲插，一次插管常难以成功而耽误宝贵的抢救时间；而且必须取得病人的配合，这在复合伤致呼吸停止等危急状况下均难以实现第十一页，共二十四页，2022年，8月28日经鼻气管插管时，要求病人的咽-喉-气管成一直线，可能因返流而更易于导致呕吐误吸；况且经鼻气管插管时的多次试插，容易引起喉头损伤甚至出血，给随后进行的经口腔气管插管直接观察声门带来困难，而必须采用环甲膜或气管切开，增加抢救时间和并发症的发生。第十二页，共二十四页，2022年，8月28日也有人通过对创伤病人的临床研究结果建议，对复合伤病人采用清醒气管插管，但复合伤病人常因疼痛、神志模糊而显烦躁且不合作，清醒插管难以很快获得成功，还可能因病人的躁动、对抗而造成进一步颈椎损伤。第十三页，共二十四页，2022年，8月28日因面颈部损伤使气管插管不安全或因气管插管不成功时，要进行紧急环甲膜或气管切开以建立气道，但该方法有导致术后气道狭窄、肉芽组织形成及呼吸道开口处出血等危险的发生，其发生率可高15%~18%.因此，大多数医院对大型复合伤病人急救时，均尽可能先采用气管插管，而将环甲膜或气管切开作为备用或最后的补救措施第十四页，共二十四页，2022年，8月28日还有文章推荐在颈椎创伤病人行紧急气管插管时，应首选纤维支气管镜引导气管插管或采用喉罩通气等，认为可增加成功率和减少损伤，但或因许多医院条件尚不具备，或因可能操作费时过长，限制了这些技术在实践工作中的应用。第十五页，共二十四页，2022年，8月28日经口直视下气管插管⑴快速顺序诱导，应用高流量纯氧使肺预充氧3~5min（去氮法），当时间非常紧迫时，4次肺活量呼吸纯氧也可达到几乎同样的目的。不能试图用面罩作人工通气，以免诱发返流和呕吐。颈部适当伸展以使气管直接在食管前部，静脉注射诱导药（硫贲妥钠、异丙酚或氯胺酮）后，随即给予琥珀胆碱（如颈椎创伤致截瘫时间长则禁用），加环状软骨按压，即可行气管插管第十六页，共二十四页，2022年，8月28日⑵环状软骨按压，复合创伤病人急诊入院均应按饱胃处理，助手用食指按压环状软骨，可有效地压迫和阻塞食管，减少胃内容物被动返流进入咽部的危险，并能使声门向后移位使之进入较好的视野，但不能防止主动呕吐。按压的力度必须适中，以免引起或加剧颈椎损伤第十七页，共二十四页，2022年，8月28日⑶头颈部手法轴线制动，病人仰卧，头取正中位置，由一名助手取下蹲位于病人头端与气管插管操作者之间，以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动直至插管结束。第十八页，共二十四页，2022年，8月28日该手法对避免气管插管操作时头颈部过伸或过屈，防止继发性颈椎损伤极其重要，但操作力度应适中，以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位第十九页，共二十四页，2022年，8月28日⑷经口腔气管插管，以直接喉镜轻挑会厌，暴露声门，置入气管导管并接呼吸机行人工或机械通气。第二十页，共二十四页，2022年，8月28日但应预先准备塑料弹性探条和环甲膜切开器械，以便在观察声门受阻或/和插管困难时使用。如果在气管插管前已安放颈套，可于手法轴线制动后移去颈套前半部分，因颈套前部在气管插管时对稳定颈部无明显意义，且因阻碍病人张口而影响喉镜置入。颈套后半部分仍需留在颈部，以便在环状软骨按压时，预防颈部屈曲第二十一页，共二十四页，2022年，8月28日在已发表的临床资料中，还未发现有任何一种特殊技术在颈椎损伤病人气管插管时比其他技术更安全，只要由经验丰富的麻醉医师实施并仔细操作，则可使气管插管