局部振动病的诊断

局部振动病的诊断第1页/共30页职业性手臂振动病的诊断第2页/共30页（一）振动的主观感受人体的皮肤和深部组织分布着各种感受器，亦称机械感受器。当振动作用与人体，振动感受器形成的电位足够大时，可以产生动作电位，通过神经通路传导至中枢，从而产生振动觉。振动→人体（皮肤、深部组织）感受器（帕基尼小体、触觉小体）→产生动作电位→神经传导通路→中枢→振动觉感受器产生动作电位→人体振动→机械效应、生理效应、心理效应第3页/共30页人体主观感受，取决于振动频率、强度。但同样的振动作用于不同人体，感受和反应可以不同。振动频率:指单位时间内物体振动的次数。单位为赫兹(HZ),每秒钟完成一次全振动为1赫兹。位移:指振动体离开平衡位置的瞬时距离。单位为毫米(mm),而振动物体离开平衡位置的最大距离称振幅。

速度:指振动体单位时间内位移变化的量,即位移对时间的变化率.单位为(m/s)。加速度:指振动体单位时间内速度变化的量,即速度对时间的变化率.单位为(m/s2)。第4页/共30页位移、速度、加速度均是代表振动强度的物理量,这三个振动物理量中,又以加速度反映振动强度对人体作用的关系最密切,因此加速度是目前评价振动强度大小最常用的物理量。振动对人体有两个方面的作用：(1)适宜的振动有益与身心健康，具有增强肌肉活动能力，解除疲劳，减轻疼痛，促进代谢，改善组织营养，加速伤口恢复等功效。(2)在生产条件下接触的振动强度大、时间长，对机体可以产生不良影响，甚至引起疾病。第5页/共30页振动作用人体的部位分类全身振动和局部振动（手臂振动或手传振动）。局部振动对人体的影响也是全身性的。第6页/共30页长期接触较强的局部振动可以引起1.外周和中枢神经系统的功能改变。表现为条件反射抑制，潜伏时间延长，神经传导速度降低，肢端感觉障碍，如感觉迟钝、痛觉减退等。2.外周循环功能改变，外周血管发生痉挛。表现为皮肤温度降低，冷水负荷试验皮温恢复时间延长。3.植物神经功能紊乱。表现为组织营养障碍，手掌多汗等。4.振幅大，冲击力强的振动，可引起骨、关节的损害。主要改变在上肢，出现手、腕肘肩关节的脱钙，局限性骨质增生，骨关节病，骨刺形成，囊样变等。第7页/共30页《职业性手臂振动病诊断标准》1.定义 手臂振动病的定义：长期从事手传振动作业而引起的手部末梢循环障碍和（或）手臂神经功能障碍为主的疾病，并能引起手臂骨、关节-肌肉系统的损伤。其典型的表现是振动性白指（VWF）。第8页/共30页内涵（1）所谓“长期从事手传振动作业”一般指密切接触手传振动、连续作业工龄1年以上。依据：根据以往大量流行病学调查，大多数VWF最短潜伏期的资料提出。手传振动作业：指使用振动性工具的作业，包括在振动设备上加工工件时手部接触振动的作业。根据国内外流行病学调查，发生手臂振动病的工种主要是——凿岩工、风铲工、造型工、捣固工、油锯工、铆工、砂轮工、电锯工、抻拔工、锻工等。第9页/共30页（2）关于临床表现：手传振动病是慢性进行性疾病；手传振动的职业危害涉及神经、骨、关节-肌肉系统。周围循环障碍主要表现——VWF；神经功能障碍主要表现——以手部感觉和功能异常为特征的振动性神经病（VN）手臂骨、关节-肌肉障碍主要表现——营养不良、退行性变。手麻、手痛、指端感觉障碍出现的最早。第10页/共30页损伤的界定与临床分型和诊断分级有关。修订后的标准在强调VWF的同时，还指出VWF与VN可以互相伴发，也可以独立存在。其临床意义：打破了VWF的局限性，有利于早期发现。第11页/共30页3.诊断原则诊断原则中规定，具有长期从事手传振动作业的职业史，出现手臂振动病的主要症状和体征，结合末梢循环周围神经功能检查，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。注意：劳动卫生学调查资料（包括振动参数测量）是非常重要的。如不具备测试条件，可参考已有的、工具和作业状态相近的振动参数报告，但要在诊断过程中说明。第12页/共30页诊断及分级标准观察对象具有长期从事手传振动作业的职业史,出现手麻/手胀/手痛/手掌多汉/手臂无力和手指关节疼症状,并具有下列表现之一者:a)手部冷水复温试验复温时间延长或复温率降低b)指端振动觉和手指痛觉减退第13页/共30页(1)轻度手臂震动病具有下列表现之一者:a)白指发作累及手指的指尖部位,未超出远端指节的范围,遇冷时偶尔发作;b)手部痛觉/振动觉明显减退或手指关节肿胀/变形,经神经-肌电图检查出现神经传导速度或远端潜伏时延长。第14页/共30页(2)中度手臂振动病,具有下列表现之一者:a)白指发作累及手指的远端指节和中间指节(偶见近端指节),常在冬季发作;b)手部肌肉轻度萎缩,神经-肌电图检查出现神经源损害。第15页/共30页(3)重度手臂振动病,具有下列表现之一者:a)白指发作累及多数手指的所有指节,甚至累及全手,经常发作,严重者可出现指断坏疽;b)手部肌肉明显萎缩或出现“鹰爪样”手部畸形,严重影响手部功能。第16页/共30页标准中还规定,振动性白指发作累及范围,应以单侧手分别判断。多数手指系指三个及三个以上手指.白指的诊断分级,如左右手不一致,应以较重侧的诊断分级为准,但应分别描述。如L中(2)/R轻(1),意为左手中度(累及2个手指);右手轻度(累及1个手指)。第17页/共30页诊断标准中规定的几项特殊检查皮肤温度测定与冷水复温实验振动觉痛觉阈值测定神经肌电图检查第18页/共30页诊断时应注意（1）如已确认白指存在，上述检查均可省去；（2）未发现白指，而有指端感觉障碍、手指肿胀、变形或肉萎缩时，神经肌电图检查是必检项目，以确定是否存在神经源损伤。（3）冷水实验的目的是检查皮肤温度复温情况（复温时间或复温率），间接反应末梢循环功能，而不是诱发白指，改进后的试验水温10℃，对诱发白指没有实际意义。（4）诊断分级中的白指问题，双手分别描述；并以重侧为准。第19页/共30页VWF的识别和确认是诊断振动病的关键，也是诊断的临床主要依据。其判定依据应以专业医务人员检查所见为主；或主诉白指，同时又有同工作场所有关人员相符的旁证，也可以作为重要参考。VWF发作特点：具有一过性和时相性；常见部位：食指、中指、无名指的远端指节（基本不累及拇指），重者累及近端指节，以至全手指变白。第20页/共30页发作持续时间：与白指的范围有关，一般持续数分钟~数十分种（5~10分钟，最长30分钟）。发作的频率：决定于白指的严重程度和环境温度，轻者仅在寒冷季节偶尔发作，重者四季均可频繁发作。白指的恢复：苍白—发绀—潮红伴麻胀感逐步恢复常色。局部跟全身保暖有助于终止白指发作。第21页/共30页白指以外的分级（手部肌肉萎缩）难以量化，一般根据经验比较确定。如既有白指又有诊断分级中的其他表现，则以较重侧确定诊断分级，但不进行累加。第22页/共30页第23页/共30页第24页/共30页第25页/共30页鉴别诊断在临床上,引起雷诺氏现象的原因很多,特别是原发性雷诺氏病，比较常见。雷诺氏病或称肢端动脉痉挛病,是血管神经紊乱所引起肢端小动脉痉挛性疾病,其原因尚未完全明确。阵法性、对称性肢端(主要是手指)发白与紫绀为其临床特点,常为情绪激动或寒冷诱发。第26页/共30页原发性雷诺病与振动性白指的鉴别

项目原发性雷诺氏病振动性白指病因不明长期接触手传振动诱因情绪变化局部和全身受冷性别男：女＝1：10男多于女年龄年轻多见年龄大（工龄长）者多见发病季节早期仅在冬季发作，以后全年发作同左发病部位双手对称或由一侧发展到双侧一般双手不对称自觉症状手凉、手麻、感觉迟钝手痛较轻手麻、手疼明显夜间更甚手指营养障碍严重病例可见手指溃疡极少见，近年未见报道冷水试验皮肤温度恢复迟缓同左病理小动脉无器质性病变血管内膜增厚，官腔狭窄动态经3年以上观察未见引起雷诺现象的其他疾患除振动作业史外，无其他原因第27页/共30页处理原则目前尚无特效疗法.特别是振动性白指,一旦发病,治疗恢复相当困难,也比较缓慢。少数病例即使脱离振动作业后,任能继续发展。如已确定为观察对象或手臂振动病患者,应按以下原则进行处理和治疗。第28页/共30页1.观察对象一般不需要调离振动作业,也不需要治疗,但应每年复查一次,密切观察病情变化.轻度患者调离接触手传振动的作业,进行适当治疗,并根据情况安排其他工作。中度和重度手臂手臂振动病必须调离振动作业,积极进行治疗