手术中用血合理率持续改进PDCA循环(输血科)

提高麻醉科手术中合理用血率（持续改进案例）一、发现问题阶段：1-12，结果发现麻醉科手术合理用血93.3%，与三乙标准不符，而合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避100%二、成立以输血科负责的质量改进小组（CQI。序号姓名TR序号姓名TRFWAEDYE职称主任主治主治主治主治医师医师医师主治分工组长成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员三、明确现行制度，查阅相关法律、法规。1制度的审定并制定手术中输血适应症审核流程（试行；2根据三乙医院复审条件，制定麻醉手术中用血质量与安全目标：手术用血合理率100%。四、问题的根因分析1、20191-12（1）20191-122019月总计11032.6549322019月总计11032.6549325.8时间检查次数不合理数不合理率（%）20191-3118141120194-6183105.420197-913852.77.00%5.40%6.00%2.7.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%（2）存在问题：

图1 手术中用血不合理率趋势图时间20191-3时间20191-3月20194-620197-9201910-12月总计临床用血不合理率评估临床用血不合理率评估8.00%7.20%不合理率20191-320194-620187-9201910-12术中输血用于纠血凝检APTT提高胶血红蛋血容无出血正低蛋白血测正常时间体渗透白不达量不输小于症而补充不达压标足血600ml凝血因标指给予子征输血611000008000000380010100510110272111113临床用血合理性存在问题临床用血合理性存在问题30252015105081%86%89%92%95%97%73%80%60%40%系列2系列1系列320%0%60血指征白血症血因子标不达渗透压不达标量不足小于无输 蛋 凝低 充间体 白 血中术出血纠 ，正 补时PTT常A高提胶 蛋红血测正凝血检图2手术中血合理性存在问题柏拉图1-12理性主要存在问题为术中用血指征掌控不严及无输血指征，说明临床手术科室医生术中用血掌控不严及输注安慰血等现象严重。、根据以上调研资料绘制鱼骨图（因果图，见下图：五、拟定改进方案1、改进目标：临床用血合理率达到100%，杜绝不合理用血。2、针对输血指征的改进措施：600ml（若为全髋关节置换术等1000ml，可输可不输，尽量不输；术中出血＞1000ml，可输；临床医师依照输血指征进行评估后按用血权限核准签字后申请用血；发放，从源头开始杜绝不合理用血。3、针对临床医生的用血权限的改进措施：明确规定临床医生的用血权限，并尽快进行临床医生用血权限认定：4u4u8u（3）8u4、针对临床医生严格掌握用血适应症的改进措施知识培训并考核；临床科室也需自行加强对临床用血知识的学习；临床输血管理委员会会同输血科制定临床输血适应症审核流程；进，更好得为临床医生服务；钩。5、针对定期检查的改进措施2018格控制本院的用血总量；挂院内网公示；每月分析临床用血趋势并作出总结分析并存档。每月根据医务部提供的出院人数及手术台数，计算去白红悬、血浆的平均用环比存档。六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表，见下表：表5提高临床用血合理率改进计划表时间2019年2019年2019年2019年2019年1-3月4-6月7-9月10-12月1-3月协调会议现场调研实施改进措施资料收集七、实施阶段（督查）及相关制度的培训与考核，从而达到提高临床用血合理率。1、手术中输血管理委员会、医务部：严格督导临床科室临床用血相关制度的培训；2020及成分用血的培训，并实施考核。20192018用血合理性，制定临床合理用血奖惩办法。制定临床输血适应症审核程序（见附件一2、输血科：每日认真审核临床输血申请单，无输血指征或输血指征不合理的申请单，理用血。调和宣教。做出每月临床用血合理性评估，挂内网公示，不合理用血用红字自体标注。3、临床科室及临床医生：（1）每月对该科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室制度培训计划并实施。临床用血合理率趋势图100.00%98.00%96.00%94.00%

100%100%100%942）临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血的。92.70% 92.70%92.00%90.00%

八、检查阶段93.30%93.20%92.80%93.20%

合理率88.00%86.00%84.00%

0%93.3%提。九、处理阶段每月督导记录已作出分析并存档。标准化：培训、督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；100%；进一步改进空间：规范临床合理用血，进一步将临床用血合理率稳定在杜绝不合理用血。5、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：医院持续质量改进记录表：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%计划Plan：1.改进方案绩效挂钩；⑵加强对临床输血申请单和输血记录的审核，杜绝不合理用血；⑶临床科室加强对临床医师的监控，并将临床合理用血制度与其他制度相联系，严格掌握输血指征；⑷临床用血相关职能部门加强对临床科室及临床医师的督导，并制定2014年度计划用血，总结分析每月临床用血合理性。2.时间：2019-1-1月至2020-3-31处理（Act）:标准化：培训、督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；持续监测：以较长周期数据收集，至临床用血合理率稳定在100%；100绝不合理用血。数据追踪日期201932019.5100%100%十、检讨与改进PDCA100%，输血申请单的审核及每月进行大量的输血病历检查以进行合理用血的评价，工作量大；PDCA100%，并将PDCA医务部输血科201911附件一：临床输血适应症审核流程临床输血适应症审核流程定后书写临床输血申请单并递交至输血科输血科接到临床输血申请单后再次审核（包括其他相关信息）符合输血适应症不