脾肾女性生殖器官超声课件

一、脾脏超声解剖概要。二、正常脾脏声像图。一、脾脏超声解剖概要

脾脏是人体最大的周围淋巴器官，位于左上腹部的腹腔内。体表投影是：脾上极在腋中线相当于第9肋骨高度．下极约在左腋前线第1l肋骨。长轴与左侧第l0肋骨平行。脾外形似半圆状．大小约12cm×7cm×4cm.重约300g。排空储血后重约120～200g。由于受脾动脉血流量和脾静脉压力的影响．个体差异很大。二、正常脾脏声像图正常脾脏轮廓清晰，表面光整、平滑。脾脏被膜呈强回声线。脾实质呈均匀的中等回声．即在相等增益条件时，脾实质的回声水平略低于肝脏，比左肾实质略高，在不同的体位检查时或增益条件改变时．脾实质的回声水平可能有一些变化，如仰卧位检查时．正常脾脏可呈中等回声或稍低回声．在俯卧位时，由于声束被较多地衰减,脾实质的回声可更低。在右侧卧位时脾脏可呈弱至强回声。脾实质的回声水平易变的原因是多方面的．目前仍未被确定。彩色和能量多普勒可以显示脾血管及其分支走行(图5-1)第六章肾脏一、局部解剖与生理。二、肾脏正常超声图像。一、局部解剖与生理1、肾脏解剖

肾脏实质解剖肾脏属于实质性器官．位于腹膜后脊柱的两侧，左右各一．形似蚕豆。肾脏分为上下两端、内外两缘和前后两面。上端宽而薄，下端窄而厚。前面较凸,朝向前外侧,后面较平,紧贴后腹壁。外缘隆起,内缘中间呈凹陷状，是肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，称为肾门(renalhi1um)．这些出入肾门的结构总称肾蒂(renalpediculus)。肾蒂主要结构的排列关系由前向后依次为肾静脉、肾动脉及输尿管，从上向下依次为肾动脉、肾静脉及输尿管。肾门向内连续为一较大的腔，称为肾窦(renalsinus),由肾实质围成.肾窦为肾动脉及肾静脉分支、肾小盏、肾大盏，肾盂和脂肪组织充填(图6-1)．图6-1肾脏结构解剖示意图在肾脏的冠状切面上．肾实质分为皮质和髓质两部分。肾皮质(renalcortex)位于浅层，占1／3．富于血管，肉眼观察尚可见粉红色的颗粒，即肾小体。肾髓质(renalmedulla)位于深部，占2／3，主要由肾小管结构组成，肾髓质的管道结构有规律地组成向皮层呈放射状的条纹称髓放线,向内侧集合组成15～20个锥形体称为肾锥体(renalpyramids)，肾锥体的基底朝向皮质，尖端饨圆，朝向肾窦，称为肾乳头(renalpapillae)，有时2～3个肾锥体合成一个肾乳头，肾乳头顶端有许多小孔．称乳头孔(papillaryforamina)．是尿液流入肾盏的通道。肾皮质包绕肾髓质并伸入于肾锥体之间，称为肾柱(renalcolumns)同样，髓放线呈放射状伸入皮质，髓放线之间形成皮质迷路，在肾窦内有7～8个呈漏斗状的肾小盏(minorrenalcalices),肾小盏的边缘附着于肾乳头基部的周围，并包绕肾乳头．以承接由乳头孔排出的尿液，二三个肾小盏合成一个肾大盏(greaterrenalcalices)，肾大盏约2～3个，集合形成一个前后扁平的漏斗状的肾盂(renalpelvis)，肾盂出肾门后，逐渐变细形成下行的输尿管(图6-3)．肾脏位于腹膜后间隙内．脊柱两侧，贴于腹后壁。图6-3肾脏的体表标志二、肾脏正常超声图像1、整体轮廓与大小超声回声类型与特点（1）肾包膜：肾包膜是包绕在肾皮质外层，呈强回声．表面光滑．连续降好，实质上就是纤维膜，因为它是由致密的结缔组织构成，故呈强回声，而围绕在肾包膜的外层较肾皮质回声强．比肾包膜回声低，为肾周围脂肪(脂肪囊)和肾筋膜。它的厚度因人而异，较肥胖者肾周围脂肪层较厚，甚至>3cm，而消瘦者可以不明显。（2）肾皮质回声：肾实质的回声是包围在肾窦回声外围的肾皮质和肾髓质。肾皮质回声较低，因为它的组成成分是肾小球，其内充满血液，其回声强度低于肝和脾实质回声。肾皮质回声呈均匀一致。肾髓质也称肾锥体，其形态近似边缘圆钝的三角形或类圆形，围绕肾窦呈放射状排列，其肾脏的冠状切面显示最为清晰，肾脏腹侧面的显示较差，其回声强度较肾皮质还低．呈弱回声。肾皮质伸展到各髓质之间的柱状体称肾柱。肾柱的宽度和长度在声像图上因人而异．差别较大。个别人肾柱肥大常与肾肿瘤相混淆。(4)肾血管回声：肾内血管较纤细不易显示，但在肾窦内的静脉常常显示十分清晰。高分辨率的彩色多普勒在二维声像图上也能显示出叶间动脉和弓状动脉。应用彩色多普勒血流显示可以清楚地看到呈树枝状分布的肾内血管。肾门是肾动脉分支和肾静脉出入的门户，血管分支变异较大，肾主动脉有的在肾门就开始分为几支．而有的距离肾门较远处就分为两到三支才进人肾门，因此肾主动脉变异情况复杂．加之部位深又受肠道气体干扰、管径细以及解剖结构复杂等因素．故难以测量。但在部分病例显示血管可以帮助诊断肾动脉狭窄及肾静脉血栓等具有一定的临床价值。上腹部纵向扫查，先显示腹主动脉长轴，可以显示腹主动脉的分支腹腔动脉和肠系膜上动脉．然后探头横切缓缓向下移动，可以看到由腹主动脉发出．行走在右肾静脉之后直至右肾门的右肾主动脉。正常右肾主动脉内径约为0．5--0．7cm．管径在发出时较粗，有明显的搏动感。若纵切下腔静脉长轴．可见在其后方有呈圆形、有搏动的右肾动脉横断面(图6-4)。图6-4右肾动脉横断面（IVC-下腔静脉．上图所示右肾动脉横断面，RA-右肾动脉）2、肾结石(1)声像图特征：肾结石的典型声像图表现为肾内显示点状或团状强回声，多伴有声影，有的声影较弱甚至不伴有声影。回声强度与结石密度和结石前方介质的性质相关。草酸钙、磷酸钙及其它钙盐成分的结石，多数坚硬、光滑、与周围组织声阻抗差大，透声性极差，所以多呈强回声团。声像图表现为强回声的弧形带或新月形，其后声影明显。尿酸、胱氨酸和黄嘌呤结石较疏松，透声性较好，呈点状或团状强回声，后方声影不明显或无声影，易与高回声的肾窦相混淆，给诊断带来困难(图6-5)。较小的结石多积聚于肾小盏处，声像图上表现为圆形或椭圆形或不规则形的点状或团状强回声．后方伴有声影。结石多伴梗阻引起近端积水，或是在肾盏，或位于肾盂。积水表现为无回声区。肾中部或肾上、下极显示点状或团状强回声，多为结石嵌入肾盏内或肾盏颈部，从而导致肾盏积水，引起局部皮质受压变薄。当结石移动至肾盂输尿管连接部并造成梗阻时，表现肾盂乃至肾盏扩张积水。彩色多普勒在测量肾内动脉血流速度和阻力指数方面有助于肾结石引起的绞痛的诊断。我们对30例肾绞痛病人的患侧肾脏和健侧肾脏的肾内动脉血流进行了测量，结果显示：肾绞痛发作在48h内测量，患侧肾内叶问动脉阻力指数0．67±O．06，健侧是0．56±0．08，两侧阻力指数差值>O．1，但当疼痛缓解或消失后，肾内动脉血流阻力逐渐恢复正常(图6-6)。肾内动脉血流阻力在肾绞痛时升高有诸多因素，仅患侧升高，健侧不升高。图6-6肾梗塞肾内血流改变结石造成输尿管梗阻时，肾脏段动脉血流阻力较健侧略增高3肾癌肾癌亦称肾细胞癌。其他命名肾上腺样瘤、肾腺癌等。肾癌(carcinomaofkidney)是最常见的肾实质性肿瘤。经体检发现无临床症状的肾癌日见增多，可达1／5～1／3。(1)声像图特征：超声诊断是最简单易行的普查或筛查的重要检查手段。超声检查可以发现大多数无症状早、中期肾癌。1)肾轮廓：肿瘤较小时(<1．5cm)，或部位距肾包膜较远时，肾轮廓无明显改变。较大的肾肿瘤，由于肿瘤向肾表面突起，呈现肾轮廓局限性增大，表面凹凸不平。肾外形变形，与周围组织分界清楚，晚期肾癌与周围组织已无法分界。2)肾实质：肾实质内出现异常回声区，回声多呈低回声，亦有混合回声或无回声。呈圆形或椭圆形，边界较清楚(图6-7A)。当较大的肿瘤内部有出血、坏死、液化时，局部可呈现不规则的无回声区，若钙化则出现点、块状强回声伴声影。图6-7肾癌声像图A．肾癌声像图：二维超声显示：右肾上极向表面突起类圆形，不均匀低回声区；5)肾癌转移：肾癌转移时，在超声检查能显示的包括：肾上腺、肝、胰和输尿管及膀胱。A．肾癌声像图：二维超声显示：右肾上极向表面突起类圆形，不均匀低回声区；B．肾癌的彩色血流图：CDFI显示：右肾上极肿物周边、内部可见彩色血流信号；C．肾癌的血流频谱：PW显示：右肾上极肿物内可探及高阻动脉血流频谱6)肾癌的超声分期：根据临床和声像图表现，参照Robson分期方法，肾癌共分四期：

I期：肾癌团块局限于肾实质，肾轮廓线完整未断裂，无转移征象。Ⅱ期：肾癌团块仅侵及肾周围脂肪结缔组织，但仅局限于肾周筋膜回声以内。Ⅲ期：肾癌团块侵及肾周筋膜，并可显示局部淋巴结肿大，肾静脉或下腔静脉增宽，其内有不规则的结节样回声。Iv期：肾癌团块与周围邻近器官分界不清，并可在其他脏器见到转移征象。7)彩色多普勒显示：肾癌区可见有丰富的、粗大的动脉伸人肿块内供血，周边可见血管受压，偶可见肿块周边有扩张的静脉窦或动-静脉瘘。肿块内部有较多的小动脉(图6-7B)图6-7肾癌声像图B．肾癌的彩色血流图：CDI显示：右肾上极肿物周边、内部可见彩色血流信号；频谱显示肿块周边和内部的彩色血流，对较粗大的动脉呈高速高阻型；肿块内的小动脉多呈低速低阻。并可探及动-静脉瘘的血流频谱。另外彩色多普勒可更清晰地显示肾主静脉和下腔静脉内的癌栓即癌栓处彩色充填缺损，狭窄处血流频谱流速异常加快，呈湍流形态(图6-7C)。图6-7肾癌声像图C．肾癌的血流频谱：PW显示：右肾上极肿物内可探及高阻动脉血流频谱一、女性生殖器官整体轮廓与大小

1子宫子宫位于膀胱后方，若为前位时，纵切面呈一倒置梨形空腔器官。宫体轮廓线光滑，内部回声光点呈均匀细小的中等回声或中低回声。宫腔呈细线状强回声，宫腔线周围由子宫内膜回声包绕。青春期后及更年期前子宫内膜回声和厚度随月经周期而改变。子宫内膜回声厚度正常参考值约1．0cm，绝经后子宫内膜厚度小于0．3cm。子宫颈回声较子宫体回声稍强，子宫颈管呈带状强回声。在排卵期，由于宫颈黏液分泌较多，宫颈管内充满黏液而呈无回声或低回声。正常子宫的大小因不同年龄、产次等有所不同。生育期子宫最大，青春期前及绝经期后子宫较小。

超声测量子宫方法：要测量三条径线，即子宫体长径、子宫体横径和子宫体厚径(前后径)。纵切面测量子宫体的长径、厚径及子宫颈长径、厚径，横切面测量子宫体横径及子宫颈横径。子宫体纵径的测量为从子宫底至子宫颈内口(或膀胱返折腹膜处)的距离。子宫体横径为子宫角切面稍下方宫体左右侧壁外缘的距离，此切面宫体略成椭圆形。子宫体厚径的测量为子宫前后壁浆膜层之问的距离。在生育期其正常参考值分别为纵径5～7cm，横径4～5cm，厚径3～4cm。生育年龄未产者三径之和大于15cm为子宫增大；经产者三径之和大于16cm为子宫增大；绝经后三径之和大于13cm为子宫增大。图7-1子宫肌瘤声像图A．子宫壁内多发小肌瘤；B．子宫前壁肌瘤；C．子宫肌瘤钙化：D．子宫黏膜下小肌瘤；(UT：子宫．M：肌瘤．EM：子宫内膜，※蒂，Ca：钙化)图7-1子宫肌瘤声像图

E．浆膜下子宫肌瘤；F．浆膜下子宫肌瘤带内的血流信号(UT：子宫．M：肌瘤．EM：子宫内膜，※蒂，Ca：钙化)(2)宫腔回声：接近黏膜下的肌壁间的肌瘤或黏膜下肌瘤，可使宫腔回声变形、移位。带蒂的黏膜下肌瘤凸出宫腔以外时，可使宫腔回声增宽，合并出血时，因肌瘤阻塞宫口，血液排出不畅而导致宫腔积血。声像图上表现有宫腔内呈液性暗区。经阴道超声检查可追查到蒂附着的位置。(3)彩色多普勒血流图改变：根据肌瘤的大小，子宫动脉血管内径可有不同程度的增宽，血流速度增加，血流阻力低于正常子宫动脉血流的阻力。肌瘤周边可见包绕肌瘤的彩色血流信号，有的深入肌瘤内部，大的子宫肌瘤可使宫旁血管明显扩张、纡曲，血流增加，血流阻力降低。小的肌瘤内部血流信号可呈星点状。肌瘤合并变性时(黏液样变、透明样变、钙化和红色样变)，变性组织内无明显血流信号探及，变性周边血流信号明显增多。肉瘤样变时瘤组织内部血流信号明显增多。黏膜下肌瘤内部血流信号相对较丰富。黏膜下肌瘤的蒂和浆膜下肌瘤的蒂内血流信号相对较多。三、卵巢的解剖和组织结构1、大体解剖卵巢为一对扁椭圆形实质器官。位于子宫两侧，大小约长2～4cm，宽1．5～3cm，厚0．7～2．0cm。卵巢的大小、形态和质地随年龄变化而有变。性成熟后，由于卵泡排卵后引起皱缩而表面凹凸不平，40岁以后又逐渐缩小，绝经后缩小明显。2、声像图特征：由于卵巢悬挂在阔韧带后叶，其活动度很大，位置多变。并非在子宫角两侧一定能够观察到卵巢的回声。有时卵巢可在子宫上方，子宫后方，甚至在子宫直肠陷凹内探查到。髂内动脉是寻找卵巢的一个重要标志。卵巢