心血管疾病的治疗进展

心血管病介入治疗的进展

心血管病的治疗方法

药物治疗介入治疗外科治疗基因治疗联合心血管病介入治疗的现状

经皮冠状动脉介入治疗心律失常介入治疗先天性心血管病介入治疗心脏瓣膜病介入治疗其他经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA)冠状动脉内支架植入术

激光冠状动脉成形术右冠状动脉病变球囊PTCA是最早的冠脉介入治疗（1977年Gruentzig，1984年郑），早期系列改善率>90％。但残余狭窄30～35％，6个月内再狭窄30～50％，急性血管闭塞5～8％球囊PTCA仍是PCI的重要组成部分，球囊导管应用率100％，单独应用已很少内放射治疗γ或β1％～3％支架内再狭窄无效血栓清除术TEC,Angiojet<1％血栓，防无复流无效远端栓子保护装置<1％心肌梗死，远端栓子过滤回收，防无复流无效通过完全阻塞病变的装置FDA批准LumendFrontRunnerIntraLuminalTherapeutiesSafeCross动脉穿刺处的局部止血装置雷帕霉素洗脱支架抗有丝分裂，抑制血管和支架内新生组织增生RAVEL试验术后6个月再狭窄为0％，裸支架为27％SIRIUS试验（复杂病变）再狭窄率为9％对36％糖尿病患者再狭窄率为18％对51％RAVEL试验术后1、2、3年靶血管仍畅通者：1年95.8％对71.2％2年93.2％对69.4％3年87.9％对67.3％紫杉醇洗脱支架有细胞毒性，低剂量抑制细胞增生ASPECT试验术后6个月再狭窄率为14％，裸支架为39％TAXUSⅡ试验再狭窄率为6％对20％

其他Everolimus，Tacrolimus，ABT-578，Firebird，ActinomycinD等PCI中应用支架尤其是药物洗脱支架趋势在增加我国大城市应用率达80％左右美国PCI1999年600,000例，2003年900,000例

CABG最高峰年500,000例，近年每年下降10％

PCI:CABG现约2:1我国PCI2004年50,000例，累计150,000例日本PCI:CABG为6～7:1PCI前景生物可降解支架生物相容性更好的支架，成为药物和基因治疗载体，实施局部治疗经皮冠脉内注射生长因子到缺血和瘢痕心肌经皮原位冠状动脉搭桥术二.心律失常介入治疗

起搏治疗埋藏式复律除颤治疗心导管消融治疗起搏治疗的指征房室传导阻滞选VVI、VVIR、VDD、DDD、DDDR等病态窦房结综合征选AAI、AAIR、VVI、VVIR、DDD、DDDR等心脏神经性晕厥选如房室传导阻滞者QT延长综合征预防室性心律失常充血性心力衰竭（扩张型或缺血性心脏病）CRT肥厚型心肌病DDD心房颤动预防双房同步起搏，心房多部位起搏，AAI等心室起搏心房起搏三腔起搏起搏心电图2.埋藏式复律除颤治疗（ICD）20世纪80年代初Mirowski室速或室颤所致心脏骤停为非一过性或可逆性原因自发性持续性室速原因不明晕厥，电生理检查能诱发室速或室颤具IAD功能的可除房颤具抗心动过速功能抑制室上速，还有起搏功能3.心导管消融治疗主要用射频消融，冷冻消融也在试用用于快速心律失常：①严重窦速，②窦房结折返性心速，③房速，④房扑，⑤房颤，⑥结速，⑦房室结折返性心速，⑧房室折返性心速，⑨室速心房颤动的射频消融治疗Swartz（1994年）心房内膜线性消融。仿外科迷宫手术方法，在左、右心房内膜造成若干消融线径，阻断折返环路。有效率78％（持续性房颤）～91％（阵发性房颤）。但操作时间长，有可能刺破心房Haissaguerre（1997年）异位兴奋灶的局灶性点状消融（包括心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦）和节段性消融隔离肺静脉，其后Pappone环状消融隔离肺静脉或腔静脉。成功率50％～95％（阵发性），25％～70％（持续性），无复发率约68％。有心房穿孔、肺静脉狭窄等并发症进一步提高疗效的措施三维电解剖标测系统（CARTO）非接触式电脑标测系统（Ensite3000）肺静脉环形标测导管Cartomerge与CT形成三维立体图，观察导管与心房壁贴靠情况，近乎心内直视与磁导航系统相结合冷生理盐水灌注消融导管，深层病灶消融新能源：冷冻、超声、激光三.先天性心血管病介入治疗

1.球囊心房间隔缺损成形术（Rashkind1966年）为先心病介入治疗的先河，虽然是治疗完全性大血管错位的姑息性治疗2.经皮未闭动脉导管封堵术1971年Porstmann等首获成功20多年来应用认为安全有效直径<8mm者，1年随访成功率>85％，死亡率<1％封堵器从最初塑料海绵到钮扣、可控弹簧栓子、双面伞、蘑菇伞（Amplatzer）3.心房间隔缺损封堵术

King等1974年最早取得成功继发孔型缺损，<36mm，有清楚轮缘无肺静脉畸形引流，缺损不靠近房室瓣、或冠状静脉窦或腔静脉（>5mm距离）>80％成功率，栓塞、心房穿孔等并发症<1％封堵器从双面伞到蚌壳、钮扣、Cardio-Seal、Amplatzer（蘑菇伞）先心病介入治疗房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)病理解剖与病理生理㈠继发孔缺损(第二孔缺损)

㈡原发孔缺损(第一孔缺损)

㈢高位缺损房间隔缺损病理解剖示意图房间隔缺损超声心动图表现内科介入治疗1、适应症：继发孔型中央型房缺，缺损直径小于3.0cm者最为合适;缺口边缘有5mm的房间隔组织,边缘离冠状窦和肺静脉5mm以上者2、禁忌证伴有右向左分流的肺动脉高压患者；筛网状ASD，多发性ASD；ASD合并其他先天性心脏畸形Amplatzer房缺封堵示意图

484.心室间隔缺损封堵术

Lock等1988年报告心室间隔缺损封堵术成功封堵心室间隔缺损有一定难度一般肌肉部缺损因其解剖部位明确，肌肉边缘易于固定封堵器效果较好。膜部缺损靠近瓣膜，难度高膜部缺损要求距主动脉瓣至少1mm，距三尖瓣至少3mm，最窄直径<14mm,如有膜部瘤形成不影响右心室流出道者Amplatzer自膨胀性非对称性双盘状封堵器97.3％成功率，溶血、房室传导阻滞、主动脉瓣或三尖瓣关闭不全并发症2.7％四.心脏瓣膜病介入治疗

应用经皮导管球囊瓣膜成形术从先天性心脏瓣膜病开始到后天性瓣膜病1.经皮导管球囊肺动脉瓣成形术

Kan等1982年在先天性肺动脉瓣狭窄病人中首获成功静息跨瓣压差>50mmHg，跨瓣压差25～49mmHg但有症状者单球囊或双球囊法可致瓣膜撕裂或右室流出道损伤2.经皮导管球囊二尖瓣成形术

Inoue等1984年首先报告适于单纯二尖瓣狭窄，瓣膜柔韧，窦性心律，心功能Ⅱ～Ⅲ级，无风湿活动手术死亡率<1％，二尖瓣返流1％～6％，再狭窄率8％左右（10年）可致心脏穿孔<5％，栓塞<1％3.经皮导管球囊主动脉瓣成形术

Lababidi1984年首先报告治疗先天性病例静息跨瓣压差>70mmHg，无或仅轻度关闭不全静息跨瓣压差50～69mmHg，有症状或ECG示心肌缺血、心力衰竭或心排血量降低逆行法或顺行法，单或双球囊可致关闭不全、钙化碎块脱落、瓣环或左心室损伤成功率68％～75％，死亡率3.5％～13.5