月经病病案讨论0901

月经病病案讨论基本资料门诊日期：2009年09月17日8:05姓名：张小莉性別:女

出生日期：1964年1月5日

年龄:45岁职业：中学教师

婚姻：已婚主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕现病史患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。病案1既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。过敏史否认药物或食物过敏史月经史初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。婚育史1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流），人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。体格检查：T36.8℃P90次/分R18次/分BP120/70mmHg神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌红少苔，脉细数。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。本病特点阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。近两年来月经紊乱。现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。初步的诊治中医诊断：崩漏证型：肾阴虚证方剂：左归丸加减宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：2009年9月17日9:00就诊。现病史患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。主诉你们认为主诉是什么？下腹剧痛3小时。经带胎产史：12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带不多，色白，量中等，无异味。结婚1年，G1P0A1(2009年1月)，平时避孕套避孕。丈夫体健同居。暂无生育要求。个人史：无吸烟、喝酒等不良嗜好，工作劳累，喜沐足。家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术。可能的诊断是？痛经？左卵巢囊肿蒂扭转？左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？异位妊娠？急性盆腔炎？急性阑尾炎？急性胃肠炎？体格检查：T36.8℃P90次/分R20次/分BP80/50mmHg神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。舌紫暗，苔白，脉紧涩。消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-，右附件未及异常。检验项目结果单位参考值范围血沉16mm/h0-20C反应蛋白5.070-6CA12590U/ml0-35妇科B超示：子宫未见明显异常声像。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。本病例特点主诉：下腹剧痛2小时。症状：恶寒，无发热，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，小膜样组织物排出。体检：全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。妇检：宫体前位，大小正常，压痛+-，左附件可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-。妇科B超示：左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。尿妊娠酶阴性血细胞分析、血沉、C反应蛋白正常根据1，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。根据2,初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎根据3，排除异位妊娠、阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转根据4，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、蒂扭转，排除急性盆腔炎根据5，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠根据6，排除异位妊娠根据7，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位妊娠破裂腹腔内出血病因病机你认为病因是什么？病因：工作劳累，素体阳虚，近日感寒复习：痛经常见证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损辨证分析入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。舌紫暗，苔白，脉紧涩。辨证分析面色青白，恶寒肢冷作闷欲吐，口淡，大便溏下腹冷坠痛，喜温喜按腰酸，小便清长阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出爪甲淡暗，指关节肤色暗舌紫暗，苔白，脉紧涩寒凝脾阳虚寒凝血瘀肾阳虚血瘀血瘀血瘀到底属阳虚内寒，还是寒凝血瘀？辨证论治观察疗效：腹痛解除恶寒、肢冷消失爪甲、指关节肤色由暗转为红色脉象由紧涩转为缓和下一步治疗：补肾健脾固本既往史

否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否认有手术史及外伤史。预防接种按时完成。

过敏史：否认药物或食物过敏。

个人史

职业:婚前在国企工作，2007年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班。

生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少

個性：较敏感，近年来情绪较易急躁

居住条件:家庭环境良好

月经史

初潮：16岁

周期：30－60天

经期：2－4天

经量及伴随症状：月经量少，无痛经

2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。

婚育史

2007年结婚，2008年起未避孕至今但亦未怀孕。否认人流名。

四诊---望诊、闻诊、切诊

望诊：精神尚可，体型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅面部见较多痘痕，毛发较油腻。

舌诊--舌体胖大，微有齿痕，舌中后苔黃白腻

闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味

切诊：脉沉滑

体格检查

神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。

妇科检查

外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连

阴道：通畅，白带量少，质地粘稠

宫颈：光滑

子宫：前位，大小正常，活动可，压痛双侧附件区：未触及明显包块，卵巢稍大质地中等，无压痛。实验室检查：

2009年9月5日B超提示：

子宫大小50×43×40mm3

双侧卵巢：

40×30×30mm3（左）

42×38×29mm3（右）

卵巢表面见>12个液性小暗区10×12mm3。

诊断思路：目前资料来看可能的诊断有那些？你作出这些诊断的推理过程是怎样的，所支持的各种诊断依据分别为何？对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？中医诊断以及辨证论治为何？请提出你的理、法、方、药尿HCG（-）就诊前2个月BBT水平：单相

空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑服安宫黄体酮后月经来潮月经第三天测激素水平：FSH:5.12IU/L,LH:13.25