抗肿瘤药物对血管影响终4-17

天津医科大学附属肿瘤医院化疗药的分类及作用机理第一页，共43页。烷化剂抗代谢药物抗生素植物类其他抗雌激素药物孕激素糖皮质激素芳香化酶抑制剂器官靶向制剂细胞靶向制剂分子靶向制剂生物制剂中药制剂杂类靶向制剂激素和类激素类

细胞毒性药物其他化疗药的分类化疗药第二页，共43页。G2期DNA合成后期M期有丝分裂G1期DNA合成前期S期DNA合成增殖周期中细胞（使肿瘤增大）G0无增殖能力细胞死亡暂不分离的细胞肿瘤化疗不敏感的原因之一肿瘤复发根源化学治疗细胞周期动力学细胞增殖周期示意图第三页，共43页。细胞毒药物的分类周期特异性药物周期非特异性药物细胞毒性药物顺铂卡铂奈达铂奥沙利铂铂类氟尿嘧啶甲氨喋呤阿糖胞苷

吉西他滨依立替康培美曲赛抗代谢药

长春碱类足叶乙甙紫杉醇多西紫杉醇

植物类蒽环类丝裂霉素平阳霉素抗生素类氮芥环磷酰胺亚硝脲类烷化剂第四页，共43页。细胞周期—联合化疗的理论基础周期非特异性药物烷化剂抗生素类铂类S期(39%)DNA合成G2期(19%)DNA合成后期G1期(40%)DNA合成前期静止期(G0)M期(2%)抗代谢药植物碱类无增殖力细胞死亡增殖细胞群(使肿瘤增大)对药物敏感非增殖细胞群(肿瘤复发根源)对药物不敏感周期特异性药物第五页，共43页。！对于增长缓慢的实体瘤，先应用CCNSA

，杀灭增殖期及部分G0期细胞，驱动G0期细胞进入增殖周期，再应用CCSA杀之。对于生长快的肿瘤，先应用CCSA，杀灭处于增殖期的癌细胞，再应用CCNSA杀灭其他各期细胞，上述方法重复使用。！细胞周期—联合化疗的理论基础剂量依赖性：疗效和剂量成正比，即增加剂量，疗效也增强，其剂量作用反应曲线直线下降。给药方式：大剂量冲击治疗为宜，但随之毒性增加，大剂量间期给药是发挥疗效的最佳选择。肿瘤细胞数量细胞毒性药剂量给药时间依赖性：给药开始疗效和剂量成正比，但达到一定剂量时，杀伤肿瘤细胞则为恒定，需延长时间达到继续杀灭肿瘤细胞的目的。给药方式：小剂量持续给药则为最好的给药方式。肿瘤细胞数量细胞毒性药剂量周期非特异性药物周期特异性药物第六页，共43页。化疗药物用药时序治疗时序原理前后DDP5-Fu细胞周期特异性MMC5-Fu细胞周期特异性CTXMTX细胞周期特异性MTX5-Fu序贯抑制VCRMTXVCR减少MTX从细胞外流VCRCTX细胞周期特异性PTXDDP顺铂可降低紫杉醇清除率ADMPTX反之增加ADM心脏毒性CF5-Fu药效协同IFODDP减少毒性NVB5-Fu诱导抑制GEMDDP增加细胞毒性作用TPTDDP药效协同第七页，共43页。天津医科大学附属肿瘤医院第八页，共43页。常见化疗方案对静脉的影响肺癌消化道肿瘤血液肿瘤乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌肠癌白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤1、Hyper-CVAD2、MTX+Ara-CHL:R-CHOPNHL:ABVDNP、TPDLFFOLFOXTAVADTDT-PACE第九页，共43页。常见化疗方案对静脉的影响—肺癌方案用药剂量用法及时间NP21d/周期共2-3周期NVB长春瑞滨25mg/m2d1、8DDP顺铂25mg/m2d1TP21d/周期共2-3周期TXT泰索帝75mg/m2d1DDP顺铂75mg/m2d3第十页，共43页。方案用药剂量用法及时间FOLFOX14d/周期共6周期L-OHP奥沙利铂100mg/m2d1CF四氢叶酸钙200mg/m2/dd1-5（5-Fu滴注前2h输注，维持2h）5-FU5-氟尿嘧啶500mg/m2/dd1-5（慢滴维持数小时-数十小时）常见化疗方案对静脉的影响—消化道肿瘤第十一页，共43页。方案用药剂量用法及时间TA21d/周期共3-4周期ADM阿霉素40-50mg/m2d1TAX紫杉醇135-150mg/m2d3常见化疗方案对静脉的影响—乳腺癌泰素帝(TAXOTERE)外渗第十二页，共43页。NHL方案用药剂量用法及时间R-CHOP21d/周期共6-8周期R利妥昔单抗375mg/m2d0VCR长春新碱1.4mg/m2(最大剂量2mg)d1CTX环磷酰胺750mg/m2d1ADM多柔比星50mg/m2d1PDN泼尼松60mgPOd1-5常见化疗方案对静脉的影响—淋巴瘤HD方案用药剂量用法及时间ABVD28d/周期共6-8周期ADM多柔比星25mg/m2d1、d15BLM博来霉素10mg/m2d1、d15VDS长春花碱6mg/m2d1、d15DTIC达卡巴嗪375mg/m2d1、d15第十三页，共43页。方案用药剂量用法及时间VADT28d/周期共6-8周期VCR长春新碱0.4mg/m2/dd1-4(维持4-24h)ADM阿霉素10mg/m2/dd1-4(维持4-24h)Dex地塞米松40mg/dPOd1-4d9-12d17-20T沙利度胺100mgPOqnDT-PACE28d/周期共6-8周期Dex地塞米松40mg/dPOd1-5T沙利度胺100mgPOqnP顺铂10mg/m2/dd1-4(维持12h)ADM阿霉素10mg/m2/dd1-4(维持4-12h)CTX环磷酰胺400mg/m2/dd1-4(维持3h)VP-16依托泊苷40mg/m2/dd1-4(维持10h)常见化疗方案对静脉的影响—多发性骨髓瘤第十四页，共43页。方案用药剂量用法及时间Hyper-CVAD/MTX+Ara-C21d/周期共8周期第1、3、5、7周期CTX环磷酰胺300mg/m2Q12hd1-3VCR长春新碱1.4mg/m2(最大剂量2mg)d1、d11ADM多柔比星50mg/m2d4(维持24h)Dex地塞米松40mg/dPOd1-4、11-14mesna美斯那600mg/m2/dCTX使用前1h开始持续静脉输注，持续至第6次CTX结束后12h第2、4、6、8周期R利妥昔单抗375mg/m2d0MTX甲氨喋呤1g/m2d1(维持24h，CF解救)Ara-C阿糖胞苷3g/m2q12hd2常见化疗方案对静脉的影响—白血病第十五页，共43页。天津医科大学附属肿瘤医院化疗药对静脉的影响第十六页，共43页。化疗药对静脉的影响渗透压细胞毒性作用输注速度血管内膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白细胞浸润静脉损伤释放输注液量与时间研究显示输入化疗药物静脉炎的发生率为57.65%[1]

。参考文献[1]刘英玲,石会玲.化疗不良反应的护理研究进展[J].中华护理杂志,2004,39(11):857-858.pH值第十七页，共43页。细胞毒性药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，也损伤正常组织细胞[1]。化疗药对静脉的影响——细胞毒性作用参考文献：[1]Nogler-SemenitzE,MaderI,Furst-WegerP,etal.Extravasationofcytotoxicagents.WienKlinWochenschr,2004,116(9-10)∶289[2]宋林萍,郝秋莲.常见抗癌药物外渗的预防和处理[J].中华护理杂志,2003,38(7)∶555.[3]朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展[J].癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.通过脂溶作用破坏细胞膜,导致细胞溶解死亡,如植物碱类或鬼臼乙苷类药物[2]。

化疗药与组织细胞DNA结合,导致组织细胞坏死,坏死的细胞释放药物及代谢产物(如自由基等)继续破坏周围正常细胞,使损伤不断扩大,影响组织的愈合,形成慢性的损伤过程。如阿霉素类[3]。损伤机制1损伤机制2第十八页，共43页。化疗药对静脉的影响——细胞毒性作用发泡剂[1]非DNA限制性长春碱类长春新碱、长春花碱、长春瑞滨紫杉烷类紫杉醇、多西紫杉醇DNA限制性烷化剂氮芥蒽环类柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔红霉素其他更生霉素、丝裂霉素C刺激剂[1]烷化剂卡氮芥、氮烯咪胺、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派抗代谢类药物阿糖胞苷、氟达拉滨、氟尿嘧啶、吉西他滨、甲氨蝶呤其他化疗药物伊立替康、争光霉素、依托泊苷、鬼臼噻吩苷、顺铂、卡铂、奥沙利铂、米托蒽醌参考文献：[1]朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展[J].癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.化疗药根据外渗后皮肤损伤程度的分类第十九页，共43页。刺激剂引发炎症反应、疼痛、肿胀及静脉炎,并沿静脉出现硬结、素沉着、灼烧感、红斑或触痛。外渗这些症状会自限，一般不留后遗症[1]。发泡剂注射部位疼痛、灼烧感、轻微红斑、瘙痒、肿胀,着时间的过去,红斑和疼痛加重,出现皮肤褪色、化,并可发展到脱屑或起疱;发生织坏死、焦痂、溃疡形成。外渗这些症状出现在外渗后的几天或几周内，无法自限[1]。化疗药对静脉的影响——细胞毒性作用INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。参考文献：[1][3]朱其聪,缪景霞,尤长宣,罗荣城.抗肿瘤药外渗性皮肤损伤的防治进展[J].癌症进展杂志,2007,5(4):346-351.第二十页，共43页。

01234567891011121314

可耐受[3]

化疗药对静脉的影响——药物pH值pH值小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100%[1]。pH值为5.9时，50%发生轻到中度的血管炎[1]。pH值为6.5时，即使增加输液的时间，也没有静脉炎发生[1]。

血浆正常pH值

7.35-7.45输入碱性大的溶液,使血管内CO2积蓄，血管内压升高，使血管壁通透性增强，易造成药物外渗[2]。参考文献：[1]邢会荣,栾维丽.输液性静脉炎危险因素的研究进展[J].解放军护理杂志,2006,24(12):30-31.

[2]孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治[J],山西医药杂志,1997,26(5):473-474.[3]刘实,张颖,董少华.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展[J].中国医疗前沿,2009,4(22):13.第二十一页，共43页。INS建议pH值低于5或高于9的药液需中心静脉导管输注。参考文献：[1]孙书香,王大玫.静滴化疗引起静脉炎及渗漏性损伤的防治[J],山西医药杂志,1997,26(5):473-474.临床化疗时，溶媒多为生理盐水,5%的葡萄糖和5%的葡萄糖盐水,而这三种液体皆偏酸,使得化疗药物的碱性得到一定的中和与缓冲,造成液体pH值减低[1]。常用的化疗药物如环磷酰胺、阿霉素、氮芥等药的pH值偏低，pH偏低的液体静脉输入时，可刺激血管内膜，导致静脉炎[1]。化疗药对静脉的影响——药物pH值第二十二页，共43页。低渗溶液<240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液、5%GNS溶液与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液>340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压影响血管壁细胞水分子的移动血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线化疗药对静脉的影响——渗透压第二十三页，共43页。药物渗透压（mOsm/L）阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠103050%葡萄糖2526

TPN140020%甘露醇10985%碳酸氢钠1190化疗药对静脉的影响——渗透压第二十四页，共43页。INS建议药液渗透压高于600mOsm/L应使用中心静脉导管输液。

渗透压越高，静脉刺激越大[1]

。有研究表明，药物渗透压>450mOsm/L会引起中度静脉炎，药物渗透压>600mOsm/L则必定引起静脉炎[1]。研究指出，溶液的渗透压在一定范围内，降低溶液的渗透压，即使增加了输液量也不会引起静脉损伤[2]。参考文献：[1]金燕萍,马俊,张彩华.高渗性药物临床输液途径的调查与分析[J].上海护理,2011,11(5):5-8.[2]张春燕,顾健.输液静脉炎的诱发因素及其防治[J].药物不良反应杂志,2006,5(10):363-366.化疗药对静脉的影响——渗透压第二十五页，共43页。一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎外周小静脉（血流：1ml/分）60滴/分（3ml/分）80滴/分（4ml/分）300毫升/时（5ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）液流≥血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压↑机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力下降/甚至为零化学性静脉炎渗出INS建议输注抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激的药物应使用中心静脉导管输注。化疗药对静脉的影响——输注速度第二十六页，共43页。化疗药对静脉的影响——药物输注液量与时间有研究指出日输入液体量超过2500ml易发生静脉炎[1]

。另一项研究指出持续性输液与间断性输液相比，更易引起静脉炎的发生[2]。

INS建议进行长期或短期、持续性或间断性输注抗肿瘤药物应使用中心静脉导管。

参考文献：[1]胡凤蕴,田冬梅,郭万霞,等.静脉留置针应用中静脉炎产生因素及预防[J].中国基层医药,2003,10(10):1083-1084.[2]KuwaharaT,KanedaS,SawamotoO,etal.Cyclicinfusioniseffectiveinreducingphlebitiscausedbyperipheralparenteralnutritionsolutionsanexperimentalstudyinrabbit[J].EJCNM2009,4(6):344-347.第二十七页，共43页。静脉及静脉通路的优化选择天津医科大学附属肿瘤医院第二十八页，共43页。化疗药物给药途径静脉给药为目前临床化疗药物中最常用的给药方法常用给药途径：局部给药、口服、静脉、动脉介入治疗、腔内给药口服化疗药具有其简单、方便、快捷的优势，但因其种类相对较少、价格昂贵目前仍处于发展阶段。第二十九页，共43页。

不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况以往输液史病人因素并发症穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞医护人员因素

可变因素知识观念评估技巧穿刺技术产品应用药物因素不可变因素药物种类药物剂量药物性质治疗方案静脉输液并发症的相关因素第三十页，共43页。临床医护人员保护静脉的职责目前大多数化疗药物均由静脉给药保证药物及输注液体安全为患者选择最适合的输液工具

静脉的选择

静脉通路的选择第三十一页，共43页。静脉近似直径图解尺寸长度头静脉6mm38cm贵要静脉8mm24cm腋静脉16mm13cm锁骨下静脉19mm6cm右无名静脉19mm2.5cm左无名静脉19mm6cm上腔静脉20mm7cm静脉的比较—中心静脉与外周静脉

第三十二页，共43页。化疗病人静脉通路的种类

短期外周导管：浅静脉穿刺中心静脉穿刺a、锁骨下静脉、颈内静脉穿刺b、PICC插管c、输液港第三十三页，共43页。留置时间长保护静脉系统减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适提供可依赖的通路中心静脉导管使用中心静脉导管可以杜绝化疗药对于局部血管的刺激，保证输液安全。静脉通路的比较—中心静脉导管与留置针

第三十四页，共43页。2011INS静脉输液实践标准护士应使用中心静脉导管进行长期或短期、持续性或间断性输注给药，包括，如抗肿瘤药物、发泡剂或已知有刺激性的药物、肠外营养、多种抗生素、及任何pH值低于5或高于9，以及分子渗透压高于600mOsm/L的灌注液。第三十五页，共43页。PICCCVC感染率低高穿刺难易可见血管成功率高盲穿成功率低穿刺并发症少易出现血气胸误伤动脉等留置时间数月～一年1～4周导管尖端位置得到安全的控制不精确穿刺时病人体位上臂外展90°余无特殊仰卧头低脚高位适应症长期反复治疗的病人短期治疗的病人禁忌症少多静脉通路的比较—PICC与CVC

[1]

参考文献：[1]庄红,谈学灵,李春华.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管输入化疗药物对照试验的Ｍeta分析[J].护士进修杂志,2010,25(16):1463-1465.第三十六页，共43页。先做锁穿留置针先做锁穿先用留置针PICC临床错误观念应自首次用药即做好评估，选择正确的静脉通路肿瘤病人静脉通路的选择

第三十七页，共43页。

合理选择输液工具的原则INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选