精神科的伦理问题

精神科的伦理问题第一页，共五十七页，2022年，8月28日随着医学模式的转变，患者维权意识的增强和临床安全性问题日益突出，医学伦理问题越来越受到关注与重视。精神科临床服务面临比其他临床科室更多伦理问题,虽然国际国内在精神卫生相关的法律与伦理规范方面形成了一些共识。但只是零星涉及,在临床实践中远远不够。第二页，共五十七页，2022年，8月28日与精神科有关的伦理学规范1977年，第六届世界精神病学大会——《夏威夷宣言》1983年，联合国人权委员会，关于精神障碍患者知情同意问题1989，《卢克尔索宣言》1991，联合国75次全体会议，《保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》--尽一切努力避免非自愿入院，除非达到非自愿入院的标准1996年，世界精神病协会WPA《马德里宣言》及其补充第三页，共五十七页，2022年，8月28日精神疾病的特殊性，决定了精神科伦理问题的特殊性。如:非自愿住院、治疗，强制隔离约束，在特定环境下不经商量和允许翻看其信件检查其物品等，曾被医患乃至公众视为“常态”但随着医患关系模式的转变，精神卫生服务的革命性进步，精神卫生立法的推进，这些“习以为常”开始受到质疑和挑战，甚至是“颠覆”，社会、公众、患方对精神卫生工作者也提出了更高的伦理要求。

第四页，共五十七页，2022年，8月28日医学伦理需遵循的基本原则——从研究到实践领域不伤害/有利原则——首先考虑——以病人为本尊重原则：尊重病人的生命、人格、自主、平等医疗权、生命价值等公正原则——人际交往和卫生资源分配自主原则——有知情同意能力的病人，自主、理性的选择诊疗决策。第五页，共五十七页，2022年，8月28日精神科伦理问题的特点第六页，共五十七页，2022年，8月28日一、错综复杂的关系病人诊疗医生公安机关护士鉴定医生胎儿家属/监护人第七页，共五十七页，2022年，8月28日二、法律和伦理问题在精神科交叉、混合法律和伦理都是行为“应该如何”的规范法律是权力性规范，而伦理是非权力性规范伦理的概念更模糊，层次更多，操作更难，如：知情同意的问题，医学实践中的伦理难题等。第八页，共五十七页，2022年，8月28日三、患者权利的绝对性和能力的相对性的矛盾精神病人的权利的实现受其能力的限制有很多障碍患者的监护和代理决定是否真正能代表患者意愿从伦理学角度讲，代理人做出的代理决定应当是“缺乏行为能力的患者在有行为能力的情况下可能做出的决定”，不排除有违背当事人利益的情况。第九页，共五十七页，2022年，8月28日非自愿入院与患者的自主权的伦理冲突知情同意的难度治疗途径的特殊和对患者的可能的伤害隐私保密的重要心理咨询中的伦理问题精神药物临床试验中的伦理问题对病人尊重的绝对必要慎独的真正体现四、融于临床、教学、科研的各个过程中第十页，共五十七页，2022年，8月28日精神科常涉及的伦理问题第十一页，共五十七页，2022年，8月28日

精神科病人入院方式涉及的伦理问题第十二页，共五十七页，2022年，8月28日近来接连见诸于报端的关于“被精神病”的报道，使精神病人非自愿入院问题再度引发社会的广泛关注和争议，其中不乏疑惑、不解和质疑声，更有17位包括律师、大学教授、社会工作者等在内的业外人士，于2010年9月联名向在北京召开的“世界精神病学协会国际大会暨中华医学会精神病学分会学术年会”提出了“精神病人非自愿住院及治疗，医院应对精神病患者负责，还是对付款人或送治人负责？”的质疑，并发出呼吁要求“填补中国精神科医师职业伦理空白，消除精神病学被滥用现象”。第十三页，共五十七页，2022年，8月28日我国的精神卫生立法在历经了长达26年16次易稿后，终于有了突破，国务院法制办2011年6月公布了《精神卫生法(草案)》，在全国范围内公开征集意见。从反响看，非自愿入院问题仍是公众关注的焦点之一，参与精神卫生立法工作的专家也表示，立法工作之所以漫长艰难，精神病人的非自愿住院治疗问题是遇到的重大难点之一。第十四页，共五十七页，2022年，8月28日精神病人非自愿入院涉及的伦理纷争由来已久，涉及的伦理问题颇为复杂，这主要是由于精神病人大多缺乏自知力的特殊性所决定的。联合国1991年75次会议通过的<保护精神病患者和改善精神保健的原则>规定了精神疾病患者的自愿入院原则,要求尽量避免非自愿入院。绝大多数国家包括我国也是在遵循这一原则，但不同国情、不同文化背景、不同硬件条件下.自愿入院率有较大差别。比如美国对非自愿入院一般都需法庭听证程序[1],其自愿入院比例达到住院人数的73%;日本则实施较为完善的保护人制度,其自愿入院率达到76.7%.而我国潘忠德等[2]对17家精神卫生机构的调查显示,我国的自愿入院比例不到10%.第十五页，共五十七页，2022年，8月28日目前我国的现状是：精神病人非自愿入院率与其他国家比明显偏高,行业内外对精神疾病的认知存在着明显不对等现象，我国的精神卫生法尚未正式出台，非自愿入院还缺乏权威性的统一标准。鉴于上述原因，精神病人的非自愿入院问题容易引发伦理、法律纠纷.所以，对精神病人的非自愿入院问题必须引起我们的高度重视。第十六页，共五十七页，2022年，8月28日精神障碍患者治疗实行自愿原则平衡以下三方面利益:患者的基本人权公共安全患者的治疗需要

第十七页，共五十七页，2022年，8月28日历史发展形成了两种非自愿入院模式:美国模式英国模式强调危险性标准强调治疗需要标准强调正当性程序强调恰当的医疗护理强调警察权利强调监护人/医生权利第十八页，共五十七页，2022年，8月28日中国的非自愿住院形式

第十九页，共五十七页，2022年，8月28日大多数精神疾病患者具有对影响其生活的重要事件做出正确选择和决定的能力，只有少数病情严重的患者这种能力可能受损。各国法律对此都有相应的规定，目的是平衡或保护患者的基本权益，即“用最有利于患者的方式来处理其个人的事务”。这类制度在非自愿入院等与医疗机构有关的实践中运用得最为普遍。

第二十页，共五十七页，2022年，8月28日二、精神科诊断中的伦理问题第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日精神疾病诊断的法律规定按照国家或国际现行诊断标准由具备资质的专科医师（有资格的机构）作出应当进行复核，有异议时进行医学鉴定或会诊第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日精神科诊断中的伦理问题医生的诊断应独立，公正，免受干扰……对仅由家属来院描述症状的案例——其中如果有恶意的或家属强烈要求入院——诊断与接收入院可能存在伦理问题医生个人对某种诊断的倾向性不同文化在诊断上的倾向性（黎程正家等，中国和英国精神科医生对儿童多动行为症状的评估比较，中国心理卫生，2002，16（12）：828-830）第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日三、精神科知情同意涉及的伦理问题第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日精神科知情同意涉及的伦理问题知情同意原则是伦理学的最基本的原则需要告知的内容与其他临床科无本质的区别精神科患者的知情同意能力？——医生在履行告知义务时，患者的理解能力，能理解到什么程度？决定如何告知。精神病人的知情同意是否有效？第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日知情同意在精神科的特殊性知情同意本意是针对完全行为能力的患者。既是法律概念，更是伦理概念。伦理层面的知情同意层次性更多，操作更难精神科患者的代理知情同意问题——是否真正代表病人意愿第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日知情同意判断标准需要在医学、法律和伦理等领域沟通；但也受文化和行为取向影响；疾病的轻重不同；不同的疾病、疾病的不同阶段，知情同意能力都不同——完全-部分-没有。知情同意的中间状态，如何实现对部分能力的决定权利？第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日知情同意在精神科的特殊性需要告知的内容与其他临床科室虽然没有本质区别，但“同意”方面则有很大区别。家属代理“知情同意”——只能在病人无判断和决定能力，其行为能力受损时，才由监护人代理行使“知情同意”权。随着患者的恢复，或加重，知情同意权的限度将可能发生变化。核心与宗旨不变——保护精神病患者的权益第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日患者和/或监护人应被告知:病情、措施和风险风险告知是做的最不到位的第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日知情同意的形式和实质知情同意，是一个过程。知情同意书表明医生和患者（家属）之间进行过知情同意的程序。知情同意书可以很完美，不漏掉治疗的可能危险或药物不良反应。但知情同意的实质是：客观告知患者(监护人)诊治的内容（没有或尽量避免自己个人的倾向性）;患者(监护人)有能力理解所告知内容;表示患者(监护人)理解该内容（可能达到的效果、选择的治疗方法、治疗可能引起的危险和副作用），并对采取某措施表示自愿的同意或反对（没有威胁及不当的引诱）。第三十页，共五十七页，2022年，8月28日四、精神病人约束与隔离的伦理问题第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日精神病人约束与隔离的伦理问题由具备资质的专科医师医嘱决定知情同意，风险告知目的是避免可能对自身或他人的伤害按照操作规范执行禁止利用约束或隔离惩罚患者第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日五、精神科医疗过程中的隐私与保密第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日精神科的隐私与保密任何患者都有隐私权。精神科患者隐私权的行使有时需要代理人、监护人的帮助。除外下面四种情况：患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时患者有可能实施危害自身的行为时。担任高度责任性工作的患者（如公交车驾驶员、民航领航员等），因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。司法部门取证时。第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日精神科的隐私与保密不得对精神障碍者进行录音、录象、摄影或者播放视听资料,除非取得本人或医疗看护人书面同意因学术交流等需要公开患者病情资料时，应当隐去能识别该患者身份的资料教学实习中，应教育学生关爱和不歧视第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日六、精神疾病治疗的伦理问题第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日考虑到精神科治疗有诸多不确定性，法律、伦理上一般要求“积极、适当的”治疗，这在有些国家又被称作“合理的治疗。“合理”或者“适当”的标准需要有关学术团体制定。权威学术著作、刊物——循证指南药品说明书等第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日精神科药物治疗的伦理问题在开始用药前应作详尽的临床资料收集（包括精神检查、各种相应的实验室检查、既往及目前的用药纪录、其他疾病病史及治疗经过等）。诊断问题足够的知情同意所需的信息。所有治疗方案均需仔细记录备案，特别是在药物更换、调整或重新应用时更需要在记录中说明理由。

第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日精神科药物治疗的伦理问题药物治疗过程中应当随访观察病情变化、监测病人的用药反应。若用抗精神病药，则最需注意监测药物的不良反应，因为病人可能出现迟发性运动障碍等不可逆的严重不良反应。

第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日ECT治疗的伦理问题许多国家对临床使用电抽搐治疗（ECT）都有大量的非强制性标准，包括适应证与禁忌证，且通常会对有关ECT的会诊、病史回顾、疗前和疗中必需的医疗程序、治疗频段的调整以及特殊的纪录保存要求等方面作规定。一般来说，ECT被视作是一种特殊的精神科治疗手段，医院通常应当提供书面知情同意。

第四十页，共五十七页，2022年，8月28日ECT治疗的伦理问题有关ECT知情同意内容的要求在世界各地差异很大，一般情况下不许通过暗示来获得知情同意，但在发生真正紧急的情况（如患者有严重的消极行为）时允许暗示来获取知情同意。

第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日ECT治疗的伦理问题我国目前虽然还没有统一的强制性要求，但为了减少不必要的医患纠纷，临床工作中还是要取得患者或者代理人的书面知情同意。而且从实践上讲，告知时还需要让患方明确，同意ECT就意味着同意医方采取的一系列其他必要措施如约束隔离等，可能的意外等也应向患方交代清楚。这对医务人员其实是一种保护。第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日七、精神药物研究中的伦理问题

——科研伦理第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日精神药物研究中的伦理问题国际国内比较新的领域知情同意的复杂性——受试者本人、家属、病人病情稳定与否等因素研究要求受试者本人的同意。对于精神病的治疗药物，本人和家属。实验设计中安慰剂对照的伦理问题医生面临的利益冲突和意识诊断、症状和功能测量，有效性的标准和副反应描述等主观性强，经验成分多，为假阳性提供了可能。第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日人体试验的道德原则维护受试者利益原则：必须坚持安全第一原则特殊受试者有特殊要求科学性原则试验对照原则——随机、安慰剂、双盲安慰剂对照一定严格限制在不损伤患者利益范围内，即病情较稳定，相当时间内不会发生危险，不延误治疗时机，不致带来不良后果。有利于医学和社会发展的原则知情同意原则——完全知情自主有效同意，在没有任何欺骗和压力的情况下第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日精神药物研究中的伦理问题判断参与研究者有无做决定的能力四个方面:(1)受试者能否正确地理解相关信息(2)能否明了自己的状况(3)能否理性分析参与研究的后果(4)能否正确表达自己的决定。第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日精神药物研究中的伦理问题理论上讲,精神疾病患者往往有注意力、记忆力、自知力和思维能力的损害,正确理解信息的能力和正确判断自己状况的能力受损能力损害的程度与知情同意的关系如何,医学难以确定一个固定的分界点来确定能力对知情同意的影响，伦理学更难操作第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日八、其他第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日患者其他权利的保护——避免侵权纠纷精神障碍者还享有如下权利通讯会见亲戚朋友处理私人财物保守个人隐私需要限制上述权利时应告知并予记录第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日医患沟通-----医学伦理学的重要内容

沟通不良是医患纠纷发生的重要原因统计资料显示，有80%的医患纠纷是由于沟通不到位引起的。医患沟通是医务人员的基本技能，世界医学教育联合会《福冈宣言》提出：“所有医务人员必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能的表现”。希波克拉底说：世界上两种东西能够治病，一是对症的药物，二是良好的语言。医生有三个法宝：药物语言手术刀第五十页，共五十七页，2022年，8月28日安全问题与医患纠纷精神科住院患者发生安全事故是最容易导致伦理和法律纠纷的问题，据美国的统计，在“可以预防的药物不良反应”、“约束与隔离使用不当”、以及“患者自杀”三方面产生的赔偿金额就占了精神科医疗纠纷赔偿总额的70%。防范住院患者的安全问题已经成为各国依法保护医患双方利益的极为重要的措施。第五十一页，共五十七页，2022年，8月28日重在预防，防范意外，保护病人预见性，制度性，规范性预防精神科病房的意外发生。恪守慎独。值班医务人员应按时巡视病房，严守履行岗位职责。若没能及时发现自缢病人致其死亡，或因失职造成