如何开展人文医疗服务1

以个人为中心的照顾目录疾病与病人----两个不同的临床服务中心以病人为中心的应诊过程及服务内容以病人为中心的四项应诊任务第一页，共59页。疾病与病人----两个不同的临床服务中心第二页，共59页。一、医师的关注中心

医生关注中心的转移过程：

病人

疾病

病人第三页，共59页。两个中心与三个区别

全科医生——以病人为中心服务模式 医学观专科医生——以疾病为中心思维方法第四页，共59页。案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。

1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？第五页，共59页。糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

第六页，共59页。以生物－心理－社会医学模式为基础经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。全科医生是如何开展工作的?

同时，全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。第七页，共59页。人性化的健康照顾全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。下一步全科医生还应做些什么防治工作？对其家庭成员应继续检查有无糖尿病患者；家庭营养、行为干预，对其子女尽早开展预防工作。第八页，共59页。两种不同的服务方式同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。第九页，共59页。医学模式：是对医学的总体认识，即解释健康与疾病现象和处理医学问题的科学观。医学模式反应了人们在某个特定历史时期对健康和疾病的认识，也是对医学理论的高度哲学概括。

生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；

二、生物医学模式-以疾病为中心第十页，共59页。优势1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.结果有效生物医学模式的优缺点

缺陷

1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低

3.医师思维的局限和封闭第十一页，共59页。三、生物心理社会医学模式-以人为中心生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。第十二页，共59页。（一）生物-心理-社会医学模式(biopsychosocialmodel)是人类发展的必然趋势二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！第十三页，共59页。（二）病人的宏观和微观世界人存在与自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。第十四页，共59页。生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下

向上人类学心理学社会学

······生物医学

从系统理论看

人类生命及其研究

个人

第十五页，共59页。（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”第十六页，共59页。帕奇亚当斯在六十年代末进入弗吉尼亚医学院学习，毕业后，他成立了一个学院，致力于更接近的人性化的治疗方法，八十年代中期他的个性化的诊所受到了媒体的注意并由此出版了一本关于他成就的书。在书中，亚当斯阐述了他的基于幽默的处方，解释了他为什么穿得象个大猩猩，为什么在病房里堆满气球或在浴缸里装满蜡烛以引起欢笑，以给病人精神上的接近或纯粹的欢笑。在使用特殊的方法来减缓病人的紧张情绪后，亚当斯以先驱者的身份提出了医生应该治疗人，而不是疾病，他坚信，同情、加入和心灵相通对医生来说与灵丹妙药和技术进步一样重要。在电影中，开始没有多少人赞成亚当斯的观点，学院院长瓦尔考特尤其反对他的方法，而亚当斯的室友米奇也认为他是一个孩子气的家伙。但同时他也影响了一些人，包括护士乔蕾塔、同学楚门和卡琳。亚当斯发现他在儿童病房大受欢迎，因为他的可笑、古怪的方式驱散了儿童们的恐惧感。第十七页，共59页。（四）全科医师的“病人”范畴1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness——“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness——“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。第十八页，共59页。disease

（疾病

：生物学定位）illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会承认）就医：目的、期望、情感显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness病人的需求和医师的眼光病人医生第十九页，共59页。（五）以病人为中心的照顾的定义2001年美国卫生保健质量委员会（theCommitteeontheQualityofHealthCareinAmerica）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾的定义：“提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。”第二十页，共59页。（六）全人照顾PersonalizedCare人格化(个体化)服务Whole-personCare全人照顾模式IntegrativemedicineHolisticmedicine整体医学第二十一页，共59页。Whole-personCare全人照顾的四项基本要求Fourwholecare:照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑生物-心理-社会-环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel注重病人安全，追求其整体的健康结局Outcomehumanity-orientedandlife-respecting第二十二页，共59页。以人为本的设施圆桌角：第二十三页，共59页。以病人为中心照顾的应诊过程及服务内容第二十四页，共59页。患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架想法、思想关注点期望感觉期望医生框架病史症状体征辅助检查了解病患体验鉴别诊断综合、全面评价和整体照顾↓↑说明病情，与病人协商和方案确定以人为中心的临床诊疗服务模型第二十五页，共59页。应诊过程全面收集病人的“三维”资料进行临床判断和评价医患协同制定处置计划——病人参与决策利用多方资源，提供整体服务健康促进与疾病预防常见症状与体征的评价与诊断常见急性与慢性问题的处理其它必需的卫生服务鉴定与适当的转诊第二十六页，共59页。一、全面收集病人的“三维”资料首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界（一）病人背景

个人背景家庭背景社区背景社会背景第二十七页，共59页。（二）病人的患病体验病人的患病体验(illnessexperience)是指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后可有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。病人多被一种患病的特殊体验所困扰，尽管这种感受常带有经验与主观的色彩，但确实是健康人难以体验的。第二十八页，共59页。

病人的感受包括：

拒绝接受症状精神与躯体的分离与世界逐渐隔离1.一般的患病体验恐惧与焦虑对健康的羡慕对理性本能的损害 容易被激惹 无时间感

2.疼痛与痛苦第二十九页，共59页。（三）病人的行为及其健康信念模式病人的行为包括其患病行为、就医行为与遵医行为等，它与病人的健康信念模式直接相关。健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。包括两变量：一是对疾病威胁的感受，包括疾病对人危害程度（严重性）及个人被侵犯的可能性（易感性）；二是对防治与保健行为带来的利益的认识。第三十页，共59页。修正因素人口学因素：年龄、性别、种族社会心理学因素（人格、社会地位、同事、团体等）结构因素（对此疾病的知识、以前患此疾病的经验）已感知受到某疾病的威胁接受相应防治行动并实施健康行为个体认知对疾病易感性的认识对疾病严重性的认识行动的可能性防治行动带来的利益减去防治行动付出的代价行动提示媒体的宣传症状的出现医护人员的教育亲友的疾病体验病人的患病行为(illnessbehavior)第三十一页，共59页。

（四）病人对医生的期望与健康需求

McWhinney在《超越诊断》提到：■病人就诊的7个主要原因：躯体不适难以忍受心理焦虑达到极限出现信号行为出于管理上的原因：定期体检机会性就医周期性健康检查或预防、保健目的，无不适随访

■病人的需求第三十二页，共59页。需要层次理论按照美国人本主义心理学家马斯洛(AbrahamH.Maslow)的需要层次理论，人的需要呈金字塔形，由低级到高级可分成5个层次：生理的需要、安全的需要、社交需要（包括情感归属和爱的需要）、自尊的需要、自我实现的需要。低层次的需要属于基本需要，满足后再逐渐产生高级的需要。病人在达到基本的生理和安全需要后，还有哪些需要则根据其对自己定位、自己所处的情景不同而不同，要对每个病人的具体需要进行深入分析，正确地适时地加以满足。第三十三页，共59页。如何详尽、全面、客观、准确地收集

病人三维资料1．用心地倾听，并适时进行确认与反馈2．开放式的引导①问题发生的自然过程：“请你告诉我问题是怎么发生的？”②问题所涉及的范围：“你认为问题与哪些因素有关？”③病人的疾病因果观和健康信念模式：“你认为问题是怎么回事？”“你觉得问题严重吗？”④病人对医生的期望和病人的需要：“你希望医生为你做些什么？”“你最希望解决的问题是什么？”第三十四页，共59页。提问示例封闭性问题症状是什么时候开始的是锐痛还是钝痛为了缓解症状，你在家服过药吗你同你丈夫的感情好吗开放式问题请从头告诉我，你的头痛的发生发展情况请尽量准确地描述你疼痛的情况为缓解症状，你能陈述所采取的措施吗我们现在谈论的这个病，对你家庭的其他成员有什么影响第三十五页，共59页。以病人为中心照顾的四项应诊（consultation）任务第三十六页，共59页。全科医疗应诊中的四项主要任务

（Stott和Davis，1979）确认和处理现患问题管理连续性问题适时提供预防性服务改善求医遵医行为应诊第三十七页，共59页。任务1：处理现患问题从生物、心理、社会角度综合分析现患问题，并据此制定处理计划。

第三十八页，共59页。以生物－心理－社会医学模式看待现患问题现患问题就诊原因生物层面心理层面社会层面产生问题的可能心理背景，问题对病人的影响问题的特性产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望第三十九页，共59页。制定处理计划（1）医生和病人达成共识（充分的解释工作）；（2）协商处理计划细节充分动员家庭、社区资源；（3）鼓励病人承担实施责任。第四十页，共59页。任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义：(1)日常生活和功能；(2)社会功能：形象、地位；目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。第四十一页，共59页。慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；（2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。第四十二页，共59页。任务3：适时提供预防性服务

（preventivecare）

这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。第四十三页，共59页。任务4：关注并改善病人的求医、遵医行为

（一）改善病人的求医行为求医行为是指人们感到不适或觉察到自己可能有某种疾患时，寻求医疗帮助的行为。

WHO（1993）：20%~50%的病人不遵医嘱定期复诊；25%~60%的病人不按时按量服药。第四十四页，共59页。（二）遵医行为的影响因素病人知识不足病人健康信念问题药物处方的特性经济状况和人际支持医患关系和医疗照顾方式第四十五页，共59页。（三）改善遵医行为的策略1.医务人员应努力提高自身素质，取信于病人，与病人建立良好的医患关系，关心并督促病人遵从医嘱2.在病人方面，给予耐心的解释，采取必要的方法和手段加深对医嘱的理解和记忆，提高他们执行医嘱的能力。3.医疗行政方面：检查该项工作实施情况和教育工作，注意保护病人权益。第四十六页，共59页。临床状态

患疾病严重程度人口学

-年龄-性别-教育-收入-种族

生活状况

-社会支持-婚姻状态-生活事件态度/信念

-控制整体健康意识-自我效能-控制疾患的期望

慢性病管理概念框架-

对慢性病的医疗保健和自我管理方式病人情境

结果

照顾方式

第四十七页，共59页。医疗保健-医疗干预

药物手术其他疗法-咨询干预

交流信息人际关系方式让病人参与决策自我管理

-体育锻炼-饮食控制/营养-酒精/药物滥用-烟草-遵医用药-生物反馈-松弛技术

寻求信息资源解决问题能力

-认知能力-症状监测

病人情境

结果

照顾方式

第四十八页，共59页。临床状态

-疾病严重程度-功能良好状态

生理功能、角色功能社会功能、认知功能情感安宁、疼痛睡眠问题疲劳/精力充沛健康意识服务利用/成本-社区门诊-医院病房-护理院/家庭服务病人满意度－死亡率病人情境

结果

照顾方式

第四十九页，共59页。COOP/WONCA功能状态量表

为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，1987~1988年，世界家庭医生学会（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价(表6-2)。

第五十页，共59页。COOP/WONCA功能状态量表

体能

你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上?□

很大运动量:快跑

大运动量:慢跑

中等运动量:快步行走

小运动量:中速行走

很小运动量:慢走或不能行走情绪

你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全没有

轻微

中度

严重

非常严重日常活动

你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难?□

无困难

轻微困难

有些困难

很困难

做不了

社交活动

你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体

间的交往活动?□

无限制

轻微限制

有些限制

很大限制

极其严重

健康状况

和2周前相比,你现在的健康状况是:□

好得多

好一点

大致一样

稍差一点

差很多

整体健康

你的整体健康状况是:□

非常好

很好

还好

不太好

很差疼痛

在过去4周内,你常感到身体上有多大程度的疼痛?□

无

很轻微

轻微

中度

严重

第五十一页，共59页。体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？

感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？

非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）5

4

3

2

11

23

4

5

完全没有轻微中度相当严重极其严重第五十二页，共59页。全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？

社交活动：在过去