临床标本检验前质量控制

案例一检验科收到一份儿科急诊电解质标本，仪器在控状态，结果显示K：7.6mmol/L,Na:139.2mmol/L,Cl:101.4mmol/L,Ca:1.31mmol/L,重复检测结果无明显差别，电话联系病房重新采集标本，第二次结果K4.0mmol/L,Na:140.3mmol/L,Cl:101.6mmol/L,Ca:2.43mmol/L。联系主治医生，患儿各项生命体征均正常，抽血前并未输注以及口服与钾有关药物。于是怀疑标本采集过程出错，可是两次都是普通真空生化干燥管，标本均无溶血，也没有弄错号码，为什么第一次K偏高、Ca偏低？第一页，共44页。结果公开：护士第一次抽血之后错打入了血常规的管，很快发现了，然后把血倒入生化管。血常规管是EDTA-K2抗凝，虽然时间很短也会螯合部分Ca离子，同时抗凝剂中的K离子会混入血液中，造成K离子的假性升高和Ca离子的假性减低。而Ca离子还在，全血照样可以凝固，这样送到检验科，我们根本无法判断。第二次复查，直接打到生化管里面，就不会存在这样的问题了。第二页，共44页。案例二外院曾有一急诊患者家属投诉，1H前血液分析报告中WBC、RBC、PLT都下降，生化各指标都偏低，医生发出了病危通知；1H之后复查结果却是正常的，造成家属的恐慌和不安。原因是1H前是位轮转新护士在输液侧手臂采血，造成血液稀释，复查时由急诊科护士采集。咱院已经遇到几例，多亏我们科及时发现，避免发生医疗事故第三页，共44页。相关文件国际标准化组织在2003年3月正式颁布《医学实验室—质量和能力专用要求》（ISO15189）。《全国临床检验操作规程》第3版等。把整个检验过程划分为分析前质量保证、分析中质量保证、分析后质量保证。第四页，共44页。分析前阶段按时间顺序：该阶段来自于临床医生的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析开始时结束。据此定义，分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床检验医师的要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集与运送。以上内容来源于《全国临床检验操作规程》第3版

第五页，共44页。三阶段所占比重

检验前质量控制占60﹪。检验中质量控制占25﹪。检验后质量控制占15﹪。第六页，共44页。常见临床标本的检验前质量控制第七页，共44页。临床检验标本的检验前质量控制培养标本。常规标本。生化标本。免疫标本。第八页，共44页。培养标本的采集第九页，共44页。血培养标本的正确留取、保存、运送采集：在寒战出现时或发热初期，抗生素治疗之前以无菌方法从患者肘静脉或股动脉采血。采血量:成人一次采血8~10ml/瓶，儿童为1~3ml/瓶。血液抽出后，立即以无菌操作注入血培养瓶，充分混合后立刻送检。采血后的血培养瓶常温保存≤12h，最好立即送检，切勿冷藏！！第十页，共44页。血培养采集瓶数采集：一次采集2—3套（一个穿刺点=一瓶需氧瓶+一瓶厌氧瓶即为一套）。要求从不同部位抽取标本。第十一页，共44页。采集静脉穿刺消毒方法：严格按照皮肤消毒步骤操作（酒精30s-安尔碘30s-酒精脱碘）。培养瓶的消毒：75﹪（60s)酒精消毒橡胶塞。采集后的标本血瓶橡胶塞上

无需再加任何防护措施。第十二页，共44页。特别说明急性脓毒血症：10分钟内从不同部位采2-3套。急性心内膜炎：1-2h内从不同部位采3套。亚急性心内膜炎：从不同部位采3套，间隔≥15min，如24h内为阴性，应再采3套。原因不明发热：从不同部位采2-3套，间隔≥1h，如24h内为阴性，需再采3套。第十三页，共44页。骨髓培养标本在应用抗菌药物治疗前，寒战过后高热时，严格无菌操作。采集骨髓接种于血培养瓶中（儿童瓶为宜），对于少量骨髓可直接接种培养基。室温运送时间小于或等于2h，室温储存时间小于或等于12h。最好及时送检。第十四页，共44页。相关导管的采集用消毒液消毒导管周围皮肤。无菌操作。要求采集导管长度5cm。采集后的导管应置于无菌管内及时送检（最好15分钟内送到实验室）。第十五页，共44页。脑脊液培养标本的采集最好在抗生素治疗前采集标本。穿刺过程中要严格无菌操作，防止污染。培养标本的量不少于0.5ml。脑脊液抽出后要打在无菌管内，第一管做细菌培养。第十六页，共44页。脑脊液培养标本的运送要注意保温（25-37℃）防止干燥和避免日光直射。标本离体后应在15分钟内送至细菌室，若不能避免延误送检，对苛养菌检测有很大影响，降低阳性检出率。第十七页，共44页。胸腹水培养标本的采集标本采集应在抗生素应用之前或停止使用抗菌药物后1-2天采集标本。无菌操作，注意防止污染。标本采集量一般为5-10ml，注入无菌管内立即送检。第十八页，共44页。胸腹水培养标本的运送

标本采集后常温15分钟内应送至细菌室，若不能及时送检，室温保存不超过12h，真菌培养需要4℃保存，实验证明标本放置时间越长，阳性检出率越低！第十九页，共44页。尿液培养标本的采集抗生素应用前。采集晨起第一次尿液送检。清洗外阴部及尿道口，留取中段尿于无菌容器内，尿量不少于1ml。不可从集尿袋的下端口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养。第二十页，共44页。尿液培养标本的运送尿液采集后要及时送检，并保证2h内接种。夏天应缩短保存时间或冷藏保存，4℃冷藏保存时间不超过8h。淋病奈瑟氏菌培养不能冷藏保存。第二十一页，共44页。痰培养标本采集运送保存验收第二十二页，共44页。痰标本的采集方法

自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌的广口瓶内或小纸盒内，盖好盖子。采集痰量不能少于1ml。第二十三页，共44页。痰标本的采集时间及频率在抗生素应用前采集痰标本最好在清晨采集痰标本对于细菌性肺炎，痰标本送检每天一次，连续2-3天怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检第二十四页，共44页。痰标本的运送和保存注意事项标本采集后需尽快（<2h）送至实验室。延迟送检或待处理标本应置于4℃冰箱保存以免杂菌生长，保存时间不能超过12h。必须注意生物安全防护。第二十五页，共44页。接受合格痰标本的要求标本容器必须符合规定，溢漏、无盖者拒收。痰标本呈水样或唾液样，为口腔标本，应重留。申请单填写应完整，标本标识必须统一，并与申请单相符。标本送检时间不能超过2h。同时同部位或同一天两份相同检测的标本，只做一份。送检标本少于1ml者，应重留。第二十六页，共44页。各种拭子的采集

第二十七页，共44页。棉签的抑菌作用第二十八页，共44页。粪便培养标本的采集自然排便后，提取其脓血，粘液部分2-3g。液体粪便取2-3ml盛于无菌容器内送检。送检的粪便标本不得混入尿液。第二十九页，共44页。粪培养标本的运送

粪便标本应该立即送检

室温保存不能超过2h第三十页，共44页。培养标本的采集重点总结抗生素治疗前采集标本。标本采集后应置于无菌容器内。立即送检！第三十一页，共44页。

常规标本的采集第三十二页，共44页。血常规标本的采集患者血液采集前，应避免剧烈运动，要求患者休息15分钟后进行采血。EDTA-K2抗凝剂抗凝，抽取量为2ml。运送、保存：血常规抽取后应立即送检，如不能及时送检应放在2℃～8℃冷藏，保存时间不能超过12h。

第三十三页，共44页。血气分析标本的采集用2ml或5ml消毒注射器，按无菌手术抽取肝素0.2ml将注射器内部全部湿润后全部排出。抽取动脉血2ml后，用小橡皮封针头。用双手夹住注射器来回搓动后立即送检。必须在30min内送到实验室，否则延迟送检时间将会影响结果的准确性！请注明患者体温和吸氧浓度（是否上呼吸机）。第三十四页，共44页。尿液常规标本的采集清洁尿道口及周围皮肤。尿检应避免月经、阴道分泌物、包皮垢、粪便等各种物质的污染。根据不同的检验目的，应叮嘱病人如何留尿。如24h尿，餐后尿等。标本留取后应及时送检。第三十五页，共44页。粪便常规标本的采集采集新鲜标本约2-3g送检。采集粘液性、脓性、血性有意义的标本。根据不同的检验目的应用不同的采集方法。及时送检。第三十六页，共44页。生化检验标本的采集第三十七页，共44页。生化检验血标本采集无特别要求的标本一般是空腹抽血。一般生化检验用干燥非抗凝管收集标本，采样量3-5ml。血氨、乳酸检验用EDTA-k2抗凝管收集标本，采样量2-3ml混匀，请立即送检。糖化血红蛋白测定需用肝素或EDTA管抗凝，采样量2-3ml混匀。第三十八页，共44页。特别说明在肌肉注射或静脉输含有葡萄糖或电解质（含钾、钠、氯离子）的液体时，建议3小时以后采集静脉血标本进行这些项目的检验。禁止从中心静脉插管、肝素帽等保留的治疗通道中采集血液标本。止血带使用时间应少于1分钟，抽取血气分析血标本时禁止使用止血带！血标本应防止溶血和脂血。空腹时间不宜过长（建议8-12h)。第三十九页，共44页。免疫学检验标本的采集第四十页，共44页。免疫学检验项目血标本采集抽空腹血，抽血量3-5ml。用干燥管。避免溶血和脂血。根据不同的检验项目选则不同的采血时间。第四十一页，共44页。血液标本采集顺序及注意事项采集顺序