临床病理基本知识及病理学常用技术

临床病理基本知识及病理学常用技术第1页/共73页病理学的研究范围（一）人体病理学尸体解剖（Autopsy）活体组织检查（Biopsy）诊断病理学细胞学检查（Cytology）（二）实验病理学动物实验（AnimalExperiment）组织和细胞培养（TissueandCellCulture）第2页/共73页诊断病理学的概念临床实际工作中，许多病例的疾病诊断有赖于对病变器官或组织的病理检查，这种检查称为活体组织检查(biopsy)。病理学关于这方面的实践和理论范畴称诊断病理学(diagnosticpathology)或外科病理学。第3页/共73页一、病理诊断的重要性与局限性第4页/共73页（一）病理诊断的任务及重要性1．对疾病作出最后的诊断随着医学科学的发展，临床医学在诊断疾病的手段上日渐增多，如实验室检测、内窥镜检查、影像学诊断技术等，它们在疾病的发现和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后确诊（如病变的性质、类型及程度）还是有赖于病理诊断。建立在全面系统病理检查基础上的病理诊断是公认的疾病诊断的“金标准”。第5页/共73页2．为临床选择治疗方案提供依据

如：明确病因（肿瘤或炎症）－－治疗方案

良性肿瘤或恶性肿瘤－－确定手术范围

良性病变有否恶变－－确定手术范围

原位癌或浸润癌－－确定手术范围肺小细胞癌或非小细胞癌－－治疗方案淋巴瘤或其它肿瘤－－化疗或手术第6页/共73页第7页/共73页第8页/共73页第9页/共73页3．提供疾病严重程度及预后的信息

有计划的定期活检有助于了解疾病的动态变化和疗效判断；恶性肿瘤的组织学类型不同，预后不同；肿瘤有无转移，预后不同；

有无激素受体，对治疗的敏感性和效果不同。第10页/共73页4．帮助临床判断疗效如：肝穿刺－－判断肝炎的治疗效果移植后穿刺－－判断移植物情况、有无排斥骨髓穿刺－－白血病治疗疗效，骨髓移植后情况第11页/共73页5．其它如：系统、完整的病理资料为科研积累资料；尸体解剖有助于认识新的疾病或疾病类型。第12页/共73页（二）病理诊断的局限性1．形态学的局限性

只能对有形态学改变的疾病，尤其是对有特征改变的疾病作出诊断。对无明显形态学改变的功能性或代谢性疾病，病理学检查不能确诊。第13页/共73页同形异病第14页/共73页同病异形第15页/共73页同病异形和同形异病：

同一疾病在不同病例可呈不同形态；

不同疾病亦可呈相同或极相似形态。疾病形态复杂多变导致病理诊断的复杂性：鉴别诊断有赖于临床资料和病理鉴别诊断技术，如免疫组化、特殊染色、电镜等。第16页/共73页2．小块活检组织的“代表性”有限3．取材、标本固定及制作的影响4．病理医生的主观性

病理诊断受病理医师的经验和思维方式影响，带主观性和经验性。5．部分特殊病例成为疑难病例第17页/共73页二、病理标本的采集和送检第18页/共73页（一）活检小标本1．淋巴结活检第19页/共73页

当一组淋巴结肿大时，各个淋巴结的病变常常是不同步的。若一组多个淋巴结肿大，勿取最小淋巴结；尽可能将淋巴结完整取出；若多组淋巴结肿大，勿取腹股沟淋巴结；

若疑为淋巴瘤，勿要求冰冻报告。第20页/共73页2．勿用电灼作病理取材3．临床医生取材时应注意：善于识别病灶，勿仅取坏死组织；取材刀必须锐利，勿过度挤压组织；

内窥镜取材组织要尽可能大一些；刮宫标本必须全部送检。第21页/共73页第22页/共73页（二）肿物或器官切除标本送检无论术前有无病理诊断，手术标本都应送检。术前活检的病理诊断往往有局限性甚至有误，最后诊断应根据对肿物或器官的全面检查作出。第23页/共73页

肿物或器官切开的方法：

肿块：沿最长径线切第一刀，以后切面与第一刀平行，切忌横一刀，竖一刀。第24页/共73页乳腺：沿肿块中央与乳头连线切第一刀肺叶：沿肺门作冠状切开肾：沿肾门作冠状切开胃：沿胃大弯或小弯剪开（避开病灶）肠：沿病灶对侧纵行剪开食管：沿病灶对侧纵行切开子宫：沿宫颈前壁向宫底、输卵管作“Y”字形切开

重点检查部位或细微病灶要作标记，并在送检单上说明。

第25页/共73页(三）冰冻切片送标本作冰冻切片检查的原则：只有当临床需要根据冰冻切片病理报告决定手术方式或范围时才送标本作术中冰冻检查；

剖腹活检；某些特殊检查，如酶染、免疫荧光检查等标本须作冰冻切片，但不必作术中冰冻检查。脂肪组织、骨组织、大量钙化组织不能做冰冻！！！第26页/共73页冰冻切片第27页/共73页冰冻切片第28页/共73页(四)体液(胸腹水、尿、脑脊液、痰)的送检：

新鲜（2小时内）送检或冰箱储存；勿加固定液；沉淀物必须送检；指导病人取痰。第29页/共73页(五)送检单填写重点内容：术中所见或病灶描写；冰冻送检单须说明送检物是何种组织、取自何处（取材部位）；刮宫标本须说明末次月经日期；疑血液病标本须说明外周血像和骨髓涂片结果临床诊断可能诊断1，2，3；尽可能不要写“肿块性质待查”，“发热原因待查”旧病理号，以往活检的病理诊断；住院号；患者的姓名、性别、年龄等；第30页/共73页第31页/共73页第32页/共73页三、标本的固定（一）固定的意义保存细胞结构：使各种酶灭活，防止组织自溶；促进各种化学成分在原位凝固沉淀。（二）固定的时机越快越好，最好不要超过离体后2小时第33页/共73页（三）固定液种类和选择1．4%甲醛适用于手术及活检标本固定；配制：1份体积市售福尔马林（40％甲醛）加9份体积缓冲液（pH7.4）2．95%酒精适用于细胞涂片、刷片固定3．4%戌二醛适用于电镜标本固定4．特殊固定液，如糖原固定液，等第34页/共73页（四）固定液的量大于标本的4倍体积或固定液水平面高于标本（五）固定时间：一般3～24h（六）哪些标本不必固定？术中冰冻检查标本；肾穿刺标本；免疫荧光、某些免疫组化检查标本；肌病标本第35页/共73页四、病理标本的长期保存根据不同的目的采用不同的标本保存方法：液体保存：如大体标本

石蜡包埋：所有活检标本，最常用塑料包埋：如骨髓穿刺标本液氮保存：如需提取DNA、RNA的标本低温冰箱（低于-20℃保存）第36页/共73页五、病理标本制作及报告的基本过程中华医学会临床技术操作规范(2004年)规定病理报告于标本送达病理科后5个工作日内发出第一天：肉眼检查、取材，固定、脱水、浸蜡。第二天：石蜡包埋，切片，染色，初验第三天：复验，发出病理报告第四、五天：复杂疑难病例需会诊及补取材，进行特殊检查（如免疫组化、特染等）第37页/共73页取材第38页/共73页固定、脱水、浸蜡第39页/共73页包埋第40页/共73页切片第41页/共73页贴片第42页/共73页HE染色第43页/共73页封片第44页/共73页阅片诊断第45页/共73页六、病理报告的形式1.明确的疾病诊断报告：如胃腺癌、宫颈息肉等；2.基本明确的诊断报告：如炎症性病变、恶性肿瘤，但需进一步检查确定分类或分型；3.不能完全肯定或有所保留的诊断：常采用描述形式加上“考虑为…可能性大/倾向于/较符合”等字样。

此种的病理报告只能作为临床的重要参考！！！第46页/共73页4.描述性诊断：如血块、坏死物、仅见少许上皮成分等；5.否定性报告：如组织过小、严重变形导致无法诊断第47页/共73页

疾病（病变）肿瘤非特异性炎症特异性炎症(肉芽肿性炎)原发间叶性上皮性良性恶性继发上皮性良性恶性间叶性肿瘤炎症第48页/共73页七、病理报告阴性或差错的原因

1）取材失当

2）制片质量差

3）病理医生经验不足或阅片匆忙草率

4）疾病形态的复杂性和病理检查的局限性

若病理报告与临床不符，临床与病理医生必须沟通、讨论。正确评价病理科的功过。

第49页/共73页病理学技术第50页/共73页1.组织化学2.免疫组织化学（IHC）3.电子显微镜4.基因芯片、蛋白芯片、组织芯片5.激光显微切割（LMD）6.原位分子杂交（ISH）、荧光原位分子杂交（FISH）7.比较基因组杂交（CGH）第51页/共73页一、组织化学

原理：利用组织或细胞内的化学成分与外加的化学试剂进行化学反应或酶底物反应(显色反应)。普鲁士蓝反应第52页/共73页Masson三色嗜银染色第53页/共73页二、免疫组织化学免疫组织化学是在免疫学和组织化学的基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性的单克隆或多克隆抗体检测组织切片中存在相应抗原。第54页/共73页

特异性抗体在适当条件下与组织切片中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上的酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合的部位从而显示抗原所在的位置(细胞膜、细胞核、胞浆)，并根据染色的强弱判断抗原的多寡。第55页/共73页基本原理与方法

第56页/共73页免疫组化技术在诊断病理学中的应用

1.

有助于肿瘤分类（判断肿瘤来源），而不是肿瘤与非肿瘤或良恶性肿瘤的鉴别诊断2.肿瘤相关标志的检测：AFP，CEA等3.某些病原微生物的检测，如HPV、CMV、EBV、

HBV等4.可作为核酸原位杂交的技术基础。

第57页/共73页标记物类别抗体名称阳性标记的常见肿瘤铬粒素A(Cg.A)突触素(Syn)s-100蛋白神经元特异性烯醇化酶NSE胶质纤维酸性蛋白GFAP神经内分泌标记胶质瘤神经内分泌肿瘤波形蛋白（Vimentin）间叶组织标记肌动蛋白(actin)HHF35结蛋白(desmin)肌源性肿瘤间叶组织肿瘤间皮间皮瘤CEA腺癌上皮性肿瘤细胞角蛋白（CK）上皮组织标记常用免疫组化标志第58页/共73页HBV感染HBsAgHBcAgCMV感染CMVHPV感染HPV-Ag某些微生物标记胃肠间质瘤CD117（C-kit）抑癌基因突变或过表达P53，P21肿瘤增殖活性Ki-67,PCNA生殖细胞肿瘤胎盘硷性磷酸酶(PLAP)前列腺癌PSA，P504S肝癌，内胚窦瘤AFP乳腺癌，宫内膜病变PR，ER，CerbB2某些肿瘤相关标记淋巴瘤B淋巴瘤T淋巴瘤霍奇金淋巴瘤NK/T淋巴瘤白细胞共同抗原（LCA）CD20CD79αCD3CD45RO（UCHL1）CD30CD15CD56淋巴造血组织标记