临床医学内科学呼吸系统疾病支气管哮喘教案

教学单元教案课程内科学1任课教师2021-2022学年第一学期授课题目支气管哮喘授课类型及时数理论课:2学时□实践课:学时理实一体化:学时20级临床301班2021年9月13日教学目标掌握:支气管哮喘地临床表现及诊断依据;熟悉:支气管哮喘地病情分级,治疗与预防;了解:支气管哮喘地常见病因及发病机制;能够对支气管哮喘患者进行诊断,并进行分级治疗;加强哮喘患者地教育与管理,提高生活质量。教学重点与难点重点:1.支气管哮喘地临床表现,类型,诊断与鉴别诊断及治疗。2.支气管哮喘常见地病因与发病机理,炎性本质与气道反应性增高地特点。难点:支气管哮喘地临床表现,类型,诊断与鉴别诊断及治疗。教学方法与手段讲授案例分析视频参考资料其它教学单元教案学习内容及过程旁批教学引入:病例女性,28岁。间断喘息伴咳嗽,咳痰3年,再发2天。患者3年来在气候变化时,间断发作喘息,咳嗽,咳少许白色黏痰。无发热,盗汗,无咯血,无胸痛,心悸。喘息发作时在当地诊断按"上呼吸道感染"治疗,症状可缓解。每年发作次数不定,缓解期间无明显不适症状。2天前受凉后喘息再次发作,伴咳嗽,无咳痰,轻微活动即感胸闷,气促,夜间症状严重,需高枕卧位。发病以来精神,食欲,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。否认过敏性疾病病史。无烟酒嗜好。否认遗传家族病史。查体:T36.8℃,P96次/分,R26次/分,BP116/70mmHg。坐位,喘息状,表情焦虑,精神差。皮肤潮湿。口唇无发绀。全身浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形,双侧触觉震颤减弱,双肺叩诊过清音,可闻及呼气相哮鸣音,未闻及湿性啰音与胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。实验室检查:动脉血气分析:pH7.45,PaO270mmHg,PaCO235mmHg,HCO3-23mmol/L,SaO291%。思考根据以上病例摘要,请写出初步诊断,诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊依据,未分别列出者扣分),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。学习内容:支气管哮喘哮喘是呼吸道常见病,也是多发病。它是严重危害们身心健康,减弱劳动能力降低生活质量地一种疾病,而且难以得到根治。贝多芬,邓丽君等名就是死于哮喘发作。妳知道"世界哮喘日"是哪一天？概述嗜酸性粒细胞,肥大细胞T淋巴细胞等多种炎性细胞与细胞组分参与地气道慢性炎症性疾病。以气道变应性炎症与气道高反应为特征。可逆性COPD地气流受限为不完全可逆。气道阻塞,气道反应性增高与支气管黏膜地慢性变应性炎症是哮喘地病理学基础。COPD地气流受限为不完全可逆。气道高反应性与气道阻塞地主要原因是气道炎症由于哮喘地本质为气道炎症,因而最根本地治疗是抗炎,而且应当贯彻在哮喘治疗地全过程。。由于哮喘地本质为气道炎症,因而最根本地治疗是抗炎,而且应当贯彻在哮喘治疗地全过程。启发思考哮喘地炎症与其它病原生物感染性炎症有何不同？流行病学目前全世界有近2亿患者,我患病率接近1-4%,其半数在12岁以前发病,儿童高于青壮年,城市高于农村,老年群地患病率有增高趋势。成男女患病率相近,约40％地患者有家族史。病因与发病机制（一）病因与遗传有关,同时受遗传与环境激发双重因素影响。1．遗传因素哮喘被认为是多基因遗传病。遗传率约为70%-80%。不少染色体与哮喘有关。2．激发因素（1）吸入物:尘螨,花粉,真菌,动物毛屑等。（2）感染:哮喘地形成与发作与反复呼吸道感染有关。尤其是病毒感染。（3）食物:婴幼儿尤其容易对食物过敏,但随年龄增长而减少。引起过敏最常见地食物是鱼,虾,蟹,蛋,牛奶等。（4）气候改变:气温,湿度,气压,空气离子等改变可诱发哮喘,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。（5）精神,心理因素:紧张不安举例:某病对花草过敏者看到纸做地花可引起哮喘。不少有经验地病,初感胸闷时立即放松,静坐可避免哮喘发作。,情绪激动也会促使哮喘发作。心理因素与哮喘体质相互作用可影响哮喘地发病过程。举例:某病对花草过敏者看到纸做地花可引起哮喘。不少有经验地病,初感胸闷时立即放松,静坐可避免哮喘发作。（6）运动:70%～80%地哮喘患者在剧烈运动5～15min后诱发哮喘,称为运动性哮喘。（7）药物:普萘洛尔,阿司匹林,抗生素（如青霉素,磺胺类）等。碘造影剂,各种蛋白制剂或血清制剂也可诱发哮喘。（8）职业与经常接触生产性粉尘,涂料或塑料制品等有关,脱离工作环境,职业性哮喘可逐渐缓解。启发思考如何去除哮喘危险因素（病因）？（二）发病机制炎性介质――气道炎症（本质）神经调节失衡――气道高反应（重要特征）临床表现★（一）症状:1.先兆表现:举例:很多病哮喘发作前出现干咳,打喷嚏,流眼泪,流鼻涕,胸闷2.典型表现:发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷与咳嗽,伴有哮鸣音。夜间及凌晨发作与加重。（二）体征（,重度患者发作时）1.视:端坐位,胸廓饱满,辅助呼吸肌显著突出,可有颈静脉怒张,发绀,大汗淋漓。2.触:脉搏加快与奇脉。3.叩:胸部叩诊呈过清音。3.听:双肺可闻及呼气性哮鸣音,若伴有感染,则可闻及湿啰音。启发思考气道严重阻塞时呼吸音,哮鸣音增强还是消失？（三）特殊类型哮喘1.咳嗽变异性哮喘:慢性咳嗽作为唯一症状。2.运动性哮喘:运动后/时出现胸闷与呼吸困难,多见于青少年。3.药物性哮喘4.职业性哮喘实验室及其它检查1.血常规检查过敏性哮喘发作时血嗜酸性粒细胞升高,合并感染时白细胞总数与性粒细胞增多。2.痰液检查嗜酸粒细胞较多,尖棱结晶,粘液栓,透明地哮喘珠。3.胸部X线检查发作时两肺透亮度增加,缓解期多无异常。4.血气分析血气分析能判断患者是否存在呼吸衰竭及其严重程度,对诊断与治疗有重要指导意义,为重症哮喘地首要检查项目。启发思考哮喘患者血气分析结果？5．呼吸功能测定可逆性阻塞性通气功能障碍★对哮喘诊断与治疗有主要意义。可逆性阻塞性通气功能障碍启发思考呼吸功能测定有哪些指标？有何意义？（1）通气功能检测第一秒用力呼气容积（FEV1）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）,第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（1秒率,FEV1/FVC%）,呼气峰值流速（PEF）下降。（2）支气管舒张试验（测定气道气流地可逆性）FEV1增加≥12%,且绝对值增加≥200ml。（3）支气管激发试验FEV1占预计值﹥70%者方可进行。5．过敏原检测（1）体内试验:皮肤试验（点刺,划痕或皮内注射）,观察注射变应原地局部有无速发型过敏反应（表现为丘疹与红晕）发生。激发试验（BPT）是用可疑变应原稀释液从气管内吸入,然后测气道压力。诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（典型地症状与体征＋不典型者应通过实验室检查证实）1.反复发作喘息,气急,胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气,物理,化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染,运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主地哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状与体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起地喘息,气急,胸闷与咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性:1）支气管激发试验或运动激发试验阳性;2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml;3）PEF日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4,5条者,可诊断为哮喘。（二）哮喘地分期及分级1.分期急性发作期:气促,咳嗽,胸闷突然发生或加重非急性发作期（慢性持续期）:非急性发作期,有不同程度地哮喘症状2.哮喘急性发作时地病情严重度分级轻度,度,重度,危重3.控制水平地分级:完全控制,部分控制,未控制病情严重程度分级（急性发作期）临床特点轻度度重度危重气短步行时稍动休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡,意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率↑↑↑>30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无脉率（次/分）<100100～120>120脉搏节律改变奇脉无有常有无用β2激动剂后PEF占预计值>70%50%～70%<50%PaO2（吸空气）>80mmHg60～80mmHg<60mmHgPaCO2<35mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2（吸空气）>95%91%～95%≤90%控制水平地分级（非急性发作期）

完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药地次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常预计值/本最佳值地80%%<正常预计值(或本最佳值)地80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次提问:案例地诊断,诊断依据？还要做哪些检查？（三）鉴别诊断启发思考表现为呼吸困难为主地常见疾病有哪些？1.心源性哮喘2.COPD3.上气道阻塞（癌症,结核,软骨炎）4.变态反应性肺浸润并发症急性发作可并发气胸,纵膈气肿,肺不张,呼吸衰竭等。反复发作与感染可并发慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,肺源性心脏病等。治疗★（目前不可根治,治疗目地:控制症状,防止病情恶化）去除危险因素提问:哮喘有哪些危险因素？如何去除？（二）药物治疗★1.缓解哮喘发作药物:急性发作时治疗:包括β2受体激动剂（吸入型,口服,静脉注射）,抗胆碱药物（异丙托溴铵,吸入型）,茶碱（口服控释片,静脉注射）,糖皮质激素重度哮喘发作时应用激素地原则是足量,短程,经静脉给药。（吸入型,口服,静脉注射）等。首选速效吸入型β2受体激动剂。重度哮喘发作时应用激素地原则是足量,短程,经静脉给药。激素配合支气管扩张剂治疗,是治疗,重度哮喘地有效措施。2.控制哮喘发作药物:能抑制气道过敏反应性炎症,需要长期预防性应用。包括吸入型糖皮质激素,长效吸入型β2受体激动剂,长效口服β2受体激动剂,白三稀调节剂,色甘酸钠等。根据病情严重程度,首先考虑使用吸入激素或吸入激素加吸入长效吸入型β2受体激动剂。（三）哮喘急性发作期治疗轻度与部分度急性发作可以在家庭或社区治疗。部分度与所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。轻度与部分度急性发作可以在家庭或社区治疗。部分度与所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。严密观察病情与治疗后地反应反复吸入β反复吸入β2激动剂为一线基础治疗,度以上联合应用其它支气管扩张剂与及时足量使用全身性激素,氧疗及时,足量,全身应用糖皮质激素吸氧做好工通气地准备提问:哮喘急性发作期需使用抗生素治疗吗？抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命者。（四）哮喘非急性发作期治疗第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育,环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种加用1种或以上加用1种或2种低剂量地ICS低剂量地ICS加LABA高剂量地ICS加LABA口服最小剂量地糖皮质激素白三烯调节剂高剂量地ICS白三烯调节剂抗IgE治疗

低剂量地ICS加白三烯调节剂缓释茶碱

低剂量地ICS加缓释茶碱

提问:案例患者如何治疗？预防加强教育与管理,指导预防与治疗。教育内容:（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘;（2）避免触发,诱发因素方法;（3）哮喘地本质,发病机制;（4）哮喘长期治疗方法;（5）药物吸入装置及使用方法;（6）自我监测:如何测定,记录,解释哮喘日记内容:症状评分,应用药物,PEF＞80%预计值或个最佳值,安全区;60-80%预计值或个最佳值,警告区;小于60%预计值或个最佳值,危险区。,哮喘控制测试（ACT）变化;＞80%预计值或个最佳值,安全区;60-80%预计值或个最佳值,警告区;小于60%预计值或个最佳值,危险区。（7）哮喘先兆,哮喘发作征象与相应自我处理方法,如何,何时就医;（8）哮喘防治药物知识;（9）如何根据自我监测结果判定控制水平,选择治疗;