医院感染诊断和监测

医院感染诊断与监测感染管理科方钢2015年12月主要内容医院感染相关基本概念医院感染定义和分类医院感染诊断标准医院感染的诊断步骤和原则医院感染监测（基层医疗机构）一、医院感染诊断中容易混淆的几个基本概念炎症定植正常菌群条件致病菌感染医源性感染（一）炎症inflammation具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害炎症不一定涉及微生物的感染炎症的原因-宿主受损伤病原体（生物性）损伤Trauma（物理，化学）机械性mechanical热力thermal(e.g.burns/frostbite)放射性radiantenergy电electrical化学/毒物chemical/toxic缺血Ischemia，坏死组织免疫性Immunologic(e.g.immunecomplex/autoantibodies)变态反应，免疫异常炎症的表现局部表现红、肿、热、痛和功能障碍全身反应发热、外周血白细胞数量增多——炎症性（感染性）疾病的重要临床指征（二）定植定植微生物在人体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、易位的双相性。（三）正常菌群正常菌群(normalflora)：随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所必不可少的微生物群落。它的组成包括：原籍菌：主要共生菌外籍菌环境菌群正常菌群的生理学意义生物拮抗营养作用免疫作用抗衰老作用（四）条件致病菌正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病。在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。特定条件包括：寄居部位的改变免疫功能低下菌群失调（五）感染病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。是病因、宿主、环境相互动态相持过程。医院感染或医疗保健相关感染HospitalAcquiredInfection(HospitalInfection，ialinfection）；Healthcareassociatedinfection社区感染CommunityAcquiredInfection（五）感染菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)和寄生虫血症(parasitemia)等。全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征:体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；外周血白细胞计>12.0×109/L或<4.0×109/L,或未成熟粒细胞>0.10%

。（五）感染脓毒症（sepsis）:指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。严重脓毒症:又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。（五）感染脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。其诊断标准为：收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg；毛细血管再充盈时间>2s。多器官功能衰竭综合征：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。（六）医源性感染医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医源性感染主要是指因其他疾病住院的患者或医务人员，在进行正常的疾病诊疗过程中，因种种难以预料的原因而造成的感染。易引起医源性感染的因素包括：多次进行侵袭性操作；使用未经完全灭菌的各种医疗器械；环境污染严重，如医疗用具、空气、医务人员的手等；输入已被污染的药品、血液及血液制品等；医务人员的职业暴露等等。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染二、医院感染定义和分类医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义上讲，任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染；狭义上讲，凡是住院患者在入院时不存在、也非已处于潜伏期的，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，不论受感染者在医院期间或是出院以后出现症状，均称为医院感染。下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌的感染。6.医护人员在医院工作期间获得的感染下列情况属于医院感染下列情况不属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作医院感染的分类一、可按病原体来源分类

1.内源性医院感染2.外源性医院感染二、可按医院感染发生的部位分类

呼吸、泌尿、消化、骨关节、中枢神经、心血管、血液、生殖、皮肤软组织、手术部位、口腔等内源性医院感染也称自身医院感染，指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为在人体定植、寄生的正常菌群，在正常情况下对人体无感染力，并不致病；在一定条件下当他们与人体之间的平衡被打破时，就成为条件致病菌，而造成各种内源性感染。一般有下列几种情况：寄居部位的改变宿主的局部或全身免疫功能下降菌群失调二重感染外源性医院感染外源性医院感染（exogenousialinfection）也称交叉感染（crossinfection）是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。这种感染包括从病人到病人、从病人到医院职工和从医院职工到病人的直接感染，或通过物品对人体的间接感染。病原体来自病人身体以外的地方，如其他病人、外环境等。因此，所谓医院内的环境感染（如通过空气的感染），亦应属于外源性感染。三、医院感染诊断标准卫生部医院感染诊断标准（试行）的通知卫医发[2001]2号各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位：为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了《医院感染诊断标准（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

附件：医院感染诊断标准（试行）

二○○一年一月二日三、医院感染诊断标准常见感染介绍下呼吸道感染手术部位感染泌尿道感染血流感染感染性腹泻和抗生素相关性腹泻脐炎软组织感染其他部位感染1.下呼吸道感染临床诊断：符合下述两条之一患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高X线显示肺部有炎性浸润性病变慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列6条之一者:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数≥106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度≥105cfu/m的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度≥104cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须≥103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据呼吸机相关肺炎VAP指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。2.手术部位感染浅部组织感染深部组织感染器官、腔隙感染手术部位感染手术部位感染（SSI）浅部组织（表浅切口）感染：手术后30天以内。深部组织（深部切口）感染：无植入物--术后30天以内，有植入物—术后1年以内。器官（或腔隙）感染：无植入物--术后30天以内，有植入物术后1年以内。浅部组织（表浅切口）感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。不属于情形：1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

3.感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。深部组织（深部切口）感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。器官(或腔隙)感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、钢板、钢钉等说明：1．临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。2．同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；3．经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。关于脂肪液化脂肪液化与切口感染（分泌物涂片）脂肪液化：脂肪球+++切口感染：G+球菌大于10个/低倍视野或出现脓球。特别是G+并有脓球，白细胞内有吞噬的细菌，结合脓性分泌物3.泌尿道感染非导管相关感染导管相关泌尿道感染（CAUTI）：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。说明：

1．非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

2．尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。

3．影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。4.血流感染原发性血流感染（primarybloodstreaminfection）患者发生的与身体其他部位已经存在的感染无关的，经血培养证实的血流感染。继发性血流感染（secondarybloodstreaminfection）患者发生的与身体其他部位已经存在的感染相关的，经血培养证实的血流感染。导管相关血流感染导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

5.感染性腹泻临床诊断：符合下述三条之一急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等急性腹泻每天3次以上，连续2天；或1天水泻5次以上病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体常规镜检或电镜直接检出肠道病原体从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致说明：急性腹泻次数应≥3次/24小时应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。抗生素相关性腹泻临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:发热≥38℃腹痛或腹部压痛、反跳痛周围血白细胞升高病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜细菌毒素测定证实说明：急性腹泻次数≥3次/24小时应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。

6.脐炎临床诊断：新生儿脐部有红肿或有脓性渗出物病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之一1．引流物或针吸液培养阳性。2．血液培养阳性，并排除其它部位感染。说明：与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染7.软组织感染软组织感染包括：坏死性筋膜炎感染性坏疽坏死性蜂窝组织炎感染性肌炎淋巴结炎及淋巴管炎8.软组织感染临床诊断：符合下述三条之一从感染部位引流出脓液外科手术或组织病理检查证实有感染患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述两条之一血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。9.外阴切口感染经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内临床诊断：符合上述规定，并有下述两条之一1．外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。2．外阴切口有脓肿。

病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：1．外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。10.阴道穹隆部感染临床诊断：符合下述两条之一子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物。子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。11.其它部位涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。四、医院感染的诊断步骤和原则1.由医护人员根据临床资料、实验室检查结果和各种专业指标来判断为感染：临床资料：包括病人的主诉和通过体格检查而获得的症状和体征，或通过检查病历而得出的结论。

实验室检查和影像学检查：一般检查：血、尿、粪、血液生化；病原体分离；

免疫学检查；病理检查；X线、超声波、CT检查等

流行病学资料：基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区；原发感染病史；医院感染高危因素与预防接种史2.按医院感染的诊断标准判断是否属于医院感染。医院感染的诊断步骤定性：是否感染？临床表现，WBC及N，CRPC反应蛋白/PCT降钙素原，影像学，病理学定位：感染部位在哪里？局部？全身？定病原体：细菌？病毒？真菌？？？？如何确定病原体，涂片？培养？病理学？分子生物学？血清学？是否还有其他可能必要时咨询微生物学家、感染病医师医院感染的诊断原则1．对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；潜伏期不明确者一般认为入院48h后发生的感染可初步判定为医院感染；本次感染与上次住院有直接关系者，亦为医院感染。

2．由损伤产生的炎性反应或物理性、化学性刺激导致的炎症不能判为医院感染；在皮肤、粘膜的开放性伤口或分泌物中培养出少量细菌，但无任何