医院病历质控管理目标5

TOC\o"1-1"\h\z\u运行病历质控目标和持续改进措施 1病历书写质控管理目标 6病历书写质控管理目标 7运行病历质控目标和持续改进措施相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。一、发现问题：我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；二、成立改进小组：组长：科主任副组长：副主任、护士长组员：科室质控人员三、运行的病历质控流程：病人入院↓主管医生完成病历书写↓主管医师自己审签↓科主任、护士长或科室质控医生和护士审签↓医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改四、质控内容：※病房（住院）运行病历环节质量控制：1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等1（考核；4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；6、第一诊断依据不充分，扣1分；7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；10111、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣1分；13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；14（用法）0.515、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；16会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，3（空项、错填、涂改等）0.217、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；18119、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；221（记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；240.5—325、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。※门急诊病历环节质量控制：1、无正当理由不书写病历扣4分；2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；3、过敏史未填写扣0.5分；4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；8、请会诊记录无记录扣0.5分；9、中、英、拉混写每处扣0.5分；100.511考核。持续改进措施：1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。五、加强三基培训及监督、病历书写培训2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；82010年1月2日病历书写质控管理目标的发生，特制订病历书写质控管理的目标。一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书9010%以内，丙级病历控制在零，910二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。（二）病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；（三）法律法规规定的要求1、拒绝出现不合法的修改记录2、严禁医师代签字病历书写质控管理目标的发生，特制订病历书写质控管理的目标。一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书9010%以内，丙级病历控制在零，910二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；5、主