2023颈前小切口腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中国专家共识(最全版)

2023颈前小切口腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中国专家共识（最全版）1997年，Hüscher等［1］最早报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美容时代。近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［2］。腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［3］。多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被临床广泛运用，包括经胸前入路、经口腔入路、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有其优缺点［4-7］。1999年，意大利学者Miccoli等［8］最早报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（minimallyinvasivevideo-assistedthyroidectomy，MIVAT），该手术在颈前正中做一长度为1.5~2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。2001年，MIVAT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美容效果［9-10］。2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔和腔室利用等技术难题，并提出“三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认其为“改良Miccoli手术”［11-12］。2013年，章德广等［13］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为“改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术”。该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美容效果［14-15］。考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为“颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称“腔镜辅助颈侧区清扫术”（video-assistedlateralneckdissection，VALND）。该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，其突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使Ⅱ区显露更为清晰，对Ⅱ区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，其学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宜技术［16-22］。为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验并结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导临床实践。颈侧区淋巴结分区颈侧区淋巴结分区参照《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（2017版）》［23］。手术适应证及禁忌证相对于传统开放手术，VALND的突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，运用腔镜视野使Ⅱ区显露更为清晰，可对Ⅱ区神经血管（副神经、舌下神经及颈鞘）重要结构进行精细解剖和保护。因此，行VALND时，可常规清扫Ⅱb区淋巴结。影响VALND适应证的因素较多，包括术者经验、切口大小等［24］。随着腔镜手术器械的不断改进、手术医生操作水平的提高，VALND适应证会不断拓展。如甲状腺癌颈侧区淋巴结转移伴上纵隔淋巴结转移时，可同时完成腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫［25-27］。本共识中的适应证主要针对分化型甲状腺癌，在条件成熟的单位，可拓展运用于甲状腺髓样癌。下颈部扩大领式切口是目前行颈侧区淋巴结清扫最常用的手术切口［23,28］，该切口在保证肿瘤根治性的前提下能提高术后美容效果。然而，下颈部扩大领式切口有时仍难以充分显露Ⅱ区，特别是当病人颈部较长时，Ⅱ区显露和淋巴结清扫更加困难，会增加副神经及血管损伤风险，并易导致Ⅱ区淋巴结残留。为方便Ⅱ区淋巴结清扫，采用Macfee切口可提高清扫的彻底性和安全性，但会影响颈部外观［29］。在不延长手术切口的前提下，运用VALND可以很好地显露和清扫Ⅱ区淋巴结，能保证手术安全性和肿瘤根治性。2.1适应证（1）经术前评估明确颈侧区淋巴结清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区；（2）下颈部领式切口行开放颈侧区淋巴结清扫时，直视视野下Ⅱ区重要解剖结构显露困难时，可采用VALND技术清扫Ⅱ区淋巴结。2.2 相对适应证 经术前评估明确颈侧区淋巴结清扫范围需包含Ⅴ或Ⅴ区。3.3 禁忌证 （1）Ⅱ区转移淋巴结较大、外侵、融合成团或囊性为主；（2）颈侧区转移淋巴结侵犯血管；（3）术前或术中考虑甲状腺未分化癌；（4）伴有其他器官或系统并发症，不能耐受全身麻醉或手术创伤。推荐意见1：综合考虑病人全身情况、病理学类型、颈部转移灶情况及淋巴结清扫范围等决定选择实施VALND。（推荐级别：C）术前评估3.1颈部超声检查及超声引导下细针穿刺活检超声检查评估颈侧区转移淋巴结的敏感度和特异度均较高，建议对所有拟行手术的甲状腺癌病人行术前颈侧区淋巴结评估。针对颈侧区可疑淋巴结，超声引导下细针穿刺活检能够进一步提高诊断率，超声引导下细针穿刺活检标本可行细胞学病理诊断和穿刺洗脱液甲状腺球蛋白浓度（Tg）检测，洗脱液Tg浓度检测对于淋巴结囊性变、细胞学无法确诊的病例有辅助诊断价值［23,30］。3.2颈部增强CT或增强MRI检查颈部增强CT能评估原发肿瘤和转移淋巴结的大小及与周围组织和器官的关系［31］；同时明确颈部大血管的情况，包括颈总动脉及其分支走行、颈内静脉及其属支变异、颈外静脉汇入锁骨下静脉或颈内静脉位置，以减少术中意外出血。对于碘造影剂过敏病人，建议行颈部增强MRI检查。推荐意见2：术前常规行彩色超声检查评估甲状腺结节及颈侧区淋巴结转移情况，若超声检查提示可疑甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移时，建议行术前超声引导下细针穿刺活检并确诊。（推荐级别：A）推荐意见3：拟行VALND时，建议术前常规行颈部增强CT或增强MRI检查判断转移淋巴结的具体情况，首选增强CT检查。（推荐级别：C）治疗原则VALND治疗分化型甲状腺癌时，其治疗原则参照《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（2017版）》［23］。对于甲状腺癌的治疗，坚持“治病第一，功能保护第二，微创美容第三”原则。推荐意见4：VALND治疗甲状腺癌时，其治疗原则同开放手术。（推荐级别：A）手术器械和手术方法5.1手术器械包括常规开放甲状腺手术器械、常规腔镜器械、悬吊装置及深长拉钩。（1）常规开放手术器械：需两套负压吸引设备；（2）常规腔镜器械：5mm或10mm30°腹腔镜及腔镜机组、腔镜分离钳、腔镜抓钳、腔镜吸引器和能量器械；（3）悬吊装置及深长拉钩：悬吊装置可增加手术操作空间稳定性，深长拉钩连接持续负压吸引设备可保持术野清晰。为简化手术器械，方便该手术推广，可用麻醉架作为悬吊装置，并采用深长拉钩帮助下建腔。类似图2a～2c几种建腔的器械均可使用。5.2 手术准备 采用气管插管全身麻醉，病人仰卧位，肩部垫高，枕部放置头圈。病人颈部偏向清扫区对侧并将下颌轻微抬起，避免颈部过度后仰（过度后仰会使颈部皮肤绷紧而减小垂直操作空间）。早期开展该手术时，建议使用2位拉钩助手，术者和第一拉钩助手位于清扫区对侧，扶镜助手及第二拉钩助手位于清扫区同侧（图3a）；熟练掌握该手术后，可使用1位拉钩助手，术者位于清扫区对侧，扶镜助手及拉钩助手位于清扫区同侧［13,24］。推荐意见5：VALND手术体位同开放手术，应避免颈部过度后仰。术者位于清扫区对侧，扶镜助手位于清扫区同侧。（推荐级别：C）5.3手术切口切口位置同传统开放甲状腺手术，为达到更好的术后美容效果，切口应尽量位于下颈部皮纹内，并按人体美学的原则力求切口对称［32］。建议手术切口长度为4~6cm，切口长度可酌情适度向清扫侧延长，特别是对于早期开展、原发灶较大、转移灶较大或转移范围较广等情况下需适度延长手术切口。因手术切口较小、清扫范围广，为减轻术中牵拉及能量器械对切口的损伤，切口需常规保护，避免伤口皮肤拉伤和烫伤。推荐意见6：VALND手术切口位置同传统开放甲状腺手术，建议手术切口长度为4~6cm，切口长度可酌情适度延长，切口需常规保护。（推荐等级：C）5.4 分离皮瓣 合适的翻瓣范围有利于VALND手术操作并减少手术创伤，上颈部翻瓣范围过大易损伤面神经下颌缘支；外侧翻瓣范围过大会使胸锁乳突肌和皮瓣分离，增加向外侧牵拉胸锁乳突肌难度；翻瓣范围过小会影响手术操作空间，不利于后续手术操作。择区性颈侧区淋巴结清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区时，翻瓣范围上界为舌骨水平，下界为锁骨上缘水平，外侧界稍超过胸锁乳突肌前缘，内侧界为颈中线（图4a）；清扫范围需包含Ⅴb区时，需分离Ⅴb区皮瓣（图4b）；清扫范围需包含Ⅴ区时，需分离Ⅴ区皮瓣（图4c）。为确保翻瓣范围精准，术前或术中需标记出病人下颌角、舌骨水平、胸锁乳突肌前缘、颈中线及斜方肌前缘体表标志线。推荐意见7：术前或术中需在皮肤表面标记出下颌角、舌骨水平、颈中线、胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘，以确保精确的翻瓣范围，根据颈侧区清扫范围制定合适的翻瓣范围。（推荐等级：C）5.5手术操作空间建立运用3只深长拉钩（分别称之为垂直拉钩、外侧拉钩和内侧拉钩）建立手术操作空间，手术操作空间可分解为垂直操作空间和水平操作空间。垂直拉钩将颈阔肌皮瓣向上牵引，使用悬吊设备可以建立持久稳定的垂直操作空间，避免人力拉钩不稳定性和易疲劳性；外侧拉钩将胸锁乳突肌向外侧牵引；内侧拉钩向内侧牵引喉、颈鞘、颌下腺等组织及器官。外侧拉钩和内侧拉钩需根据手术操作的位置进行灵活调节，以建立可灵活调节的水平操作空间，同时提供足够的拮抗性牵引。为减少术中烟雾干扰，垂直拉钩附带接口连接持续负压吸引设备，可以保证术野的清晰度和操作的连贯性。推荐意见8：手术操作空间由3只深长拉钩维持，操作过程中需保证手术操作空间的稳定性和可灵活调节性。（推荐等级：B）推荐意见9：为减少术中烟雾干扰，需使用附带持续负压吸引接口的深长拉钩。（推荐等级：B）5.6 器械运用要点 由于VALND无腹腔镜trocar作为支点，且因Ⅱ区位置较深，清扫Ⅱ区淋巴结时需运用腹腔镜的杆式器械，术者需寻找支点稳定器械，将器械倚靠于切口的上或下皮缘上以保证器械的稳定性；扶镜助手将镜头前端倚靠在切口的外上象限皮缘内增加镜头的稳定性［24］。推荐意见10：行VALND时，术者和扶镜助手需寻找支点来增加腔镜器械的稳定性。（推荐等级：C）5.7手术操作步骤为提高手术效率，术中需灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，Ⅱ区、Ⅲ区上段及Ⅴa区淋巴结清扫在腔镜视野下完成，Ⅲ区下段、Ⅳ区及Ⅴb区淋巴结清扫灵活运用直视和腔镜混合视野完成。术中需注意保护迷走神经、副神经主干及其分支、膈神经、舌下神经、臂丛神经、颈交感神经及颈丛神经皮支，注意保护颈动静脉，并预防淋巴漏。为防止肿瘤组织破碎导致肿瘤种植，操作过程中应避免钳夹肿瘤组织或淋巴结。清扫完成后，结合腔镜和直视混合视野仔细全面检查创面，尤其需要重点检查颈动脉三角区、Ⅱb区、颈内静脉深面、颈丛深面、锁骨深面、颈静脉角区及胸锁乳突肌与带状肌肌间部位，若发现残留淋巴结，需予以清扫；检查有无出血点及淋巴漏；用无菌蒸馏水反复冲洗创面，放置引流管，关闭切口。Ⅱ区及Ⅲ区上段淋巴结清扫流程化操作步骤如下：（1）解剖二腹肌后腹。建腔完成后，用深长拉钩将颌下腺向内上方牵引，显露并解剖二腹肌后腹，解剖至二腹肌与胸锁乳突肌相交处。（2）定位并解剖副神经。在胸锁乳突肌内侧面近后缘中上1/3交界处定位副神经主干及其分支，可运用神经监测仪或单极电刀低电流刺激辅助定位副神经，逆行解剖副神经至二腹肌后腹下缘水平。（3）颈丛神经浅支解剖。于胸锁乳突肌后缘逆行解剖颈丛神经浅支至神经根处，并保护颈丛神经和副神经的吻合支。（4）切开Ⅱ区及Ⅲ区上段外侧界，解剖至椎前筋膜。（5）切开颈内静脉表面筋膜。为方便操作，可以将颈内静脉内侧和外侧分块清扫，但不能使淋巴结或肿瘤组织破碎。（6）清扫颈动脉三角区：注意保护舌下神经。（7）清扫颈内静脉深面及外侧淋巴结。用深长拉钩将颈内静脉向内侧牵引，清扫颈内静脉深面及外侧淋巴结。（8）切除标本。推荐意见11：建议Ⅱ区、Ⅲ区上段及Ⅴa区淋巴结清扫在腔镜视野下完成，Ⅲ区下段、Ⅳ区及Ⅴb区淋巴结清扫可灵活运用直视和腔镜混合视野完成。（推荐级别：B）推荐意见12：根据肿瘤无瘤原则，建议整块切除标本；为方便手术操作，可分块切除标本，但应避免淋巴结或肿瘤组织破碎而造成肿瘤种植。（推荐级别：C）推荐意见13：关闭切口前，需仔细检查创面，尤其需要重点检查颈动脉三角区、Ⅱb区、颈内静脉深面、颈丛深面、颈静脉角区、锁骨深面及胸锁乳突肌与带状肌肌间部位，防止淋巴结残留；需检查有无出血点及淋巴漏。（推荐级别：C）推荐意见14：手术创面需用无菌蒸馏水反复冲洗。（推荐级别：C）术中意外及出血情况处理由于手术切口位于颈部，VALND术中遇到意外情况可随时延长手术切口是该手术的一大优点。如术中发现转移灶侵犯周围组织等致腔镜下难以保证肿瘤根治性或遇到腔镜下无法控制的出血时，应果断延长手术切口或在上颈部另做一横形切口来及时处理。推荐意见15：当术中发生难以保证手术安全性和肿瘤根治性时，或术中发生腔镜下无法控制的出血时，应果断延长手术切口或在上颈部另做一横形切口。（推荐级别：A）术后并发症处理VALND术后并发症包括乳糜漏或淋巴漏、积液或感染、神经损伤（包括面神经下颌缘支、舌下神经、副神经、膈神经及臂丛神经等）和创面出血等，需及时诊疗处理［23］。VALND出血处理与开放手术有所不同。对于术后出血须再次手术者，拆开伤口后清除血凝块，寻找出血点位置，若出血点位置低，可在直视下止血；若出血点位置高，在病情允许的前提下，可在腔镜下止血；若腔镜下止血困难，需延长手术切口或在上颈部另做一横形切口止血。推荐意见16：术后发生出血时，如有必要再次手术，根据出血点位置在直视或腔镜视野下止血。若腔镜下止血困难，建议延长原手术切口或在上颈部另做一横形切口止血。（推荐级别：C）神经监测设备的运用术中使用神经监测技术可以辅助识别、解剖及保护颈部运动神经，包括副神经主干及其分支、颈丛神经与副神经吻合支（脊副神经）、舌下神经、膈神经及臂丛神经。神经监测技术可简便地识别并定位副神经。副神经主干监测流程：在胸锁乳突肌内侧面近后缘中上1/3处，先用3mA刺激电流量探测副神经大致位置，观察到胸锁乳突肌和（或）斜方肌抽动时，调低刺激电流量至1mA，可精确定位副神经位置，并常可见一小血管与副神经伴行。因此，运用神经监测技术可鉴别副神经和伴行血管，并减少术中出血和副神经损伤。清扫完成后，可以再次运用神经监测刺激运动神经近端，观察肌肉收缩情况，以评估神经功能。推荐意见17：如术中使用神经监测技术，能进一步帮助颈部运动神经的定位、解剖和保护。（推荐级别：C）淋巴结示踪剂的运用尽管腔镜有放大、照明和视野拓展功能，为减少淋巴结残留概率，术前超声引导下或术中在甲状腺腺体内注射纳米炭等淋巴结示踪剂可使颈部淋巴结显影，特别是对于颈动脉三角区、颈内静脉深面及颈静脉角区小淋巴结有辅助清扫作用。推荐意见18：如术中使用纳米炭等淋巴结示踪剂，可能有辅助清扫淋巴结作用。（推荐级别：C）总之，VALND突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，将开放手术和腔镜手术的优势完美结合，是集手术安全性、肿瘤根治性、微创与美容于一体的手术，腔镜的使用也便于团队成员的教学和指导。随着VALND在国内不断发展和普及，其优越性将日益体现，该手术在甲状腺外科中的地位将不断提升。参考文献［1］HüscherCS,ChiodiniS,NapolitanoC,etal.Endoscopicrightthyroidlobectomy［J］.SurgEndosc,1997,11(8):877.［2］TaeK,JiYB,SongCM,etal.Roboticandendoscopicthyroidsurgery:evolutionandadvances［J］.ClinExpOtorhinolaryngol,2019,12(1):1-11.3］BerberE,BernetV,FaheyTJ,etal.AmericanThyroidAssocia-tionStatementonRemote-AccessThyroidSurgery［J］.Thyroid,2016,26(3):331-337.［4］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会,等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）［J］.中国实用外科杂志,2018,38（10）:1104-1107.［5］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会,等.经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（2017版）［J］.中国实用外科杂志,2017,37（12）:1369-1373.［6］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36（11）:1165-1170.［7］中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,等.无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识(2022版)［J］.中华内分泌外科杂志，2021,12,15(6):557-563.［8］MiccoliP,BertiP,ConteM,etal.Minimallyinvasivesurgeryforthyroidsmallnodules:preliminaryreport［J］.JEndocrinolInvest,1999,22(11):849-851.［9］BellantoneR,RaffaelliM,CreaCD,etal.Video-assistedthyroidectomyforpapillarythyroidcarcinoma:oncologicoutcomeinpatientswithfollow-up≥10years［J］.WorldJSurg,2018,42:402-408.［10］SahmM,SchwarzB,SchmidtS,etal.Long-termcosmeticresultsafterminimallyinvasivevideo-assistedthyroidectomy［J］.SurgEndosc,2011,25:3202-3208.［11］ 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中国医师