降低跌倒危险因素风险率(2016年底)

部门简介部门简介第一页，共58页。

QCC活动模式QCC-----活动提高护理质量第二页，共58页。活动步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.

主题选定2.

活动计划制定3.现状分析4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进(无效果)有效果第三页，共58页。圈名：乐康圈成立时间：2016年7月圈员人数：12人平均年龄：36岁第一圈圈长：陈健花辅导员：许刚所属单位：台州市第一人民医院康复医学科圈员：陈超、胡秀丽、张媛媛、苏瑾、张超宇、许如虎、顾文跃、张建斌、陈挺雪、朱超超主要工作：负责康复科患者康复锻炼和护理工作,通过改善系统管理问题，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。第一圈活动时间：2016.07.01——2016.12.30一、圈的介绍第四页，共58页。

圈名征集及评选

建议圈名

得票

守护圈3

彩虹圈2

乐康圈

5

温心圈

2第五页，共58页。

圈名及其意义第六页，共58页。

圈徽候选第七页，共58页。

圈徽的征集与设计第八页，共58页。圈徽及其意义院徽—象征我院饱含力量与蓬勃的生机云纹和玉—象征中医等传统文化与我们的治疗相结合我们的圈徽第九页，共58页。

圈活动特点特点乐康圈第十页，共58页。活动计划甘特图第十一页，共58页。

主题选定第十二页，共58页。

主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低跌倒危险因素的风险率5.004.174.503.1716.841提高留置针的使用率5.003.504.003.1715.673提高医护人员手卫生的依从性5.004.004.003.1716.172提高住院患者的满意度5.002.174.002.1713.344评

价说

明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再解决需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行解决注：①以评价法进行主题评价，共12人参加选题过程；②票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。第一顺位为本次活动主题。第十三页，共58页。选题理由对患者及家属而言对护理人员而言对院方而言

保证其切身的利益及生命安全降低不良事件的发生

提升护士业务能力，知晓预防跌倒坠床的防范措施，使病房规范化管理

积极响应优质护理活动，提高护理质量，保证安全，减少医疗纠纷第十四页，共58页。主题选定

降低跌倒危险因素的风险率跌倒是指病人身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面。定义改善之主题第十五页，共58页。流程现况把握----与主题相关流程图第十六页，共58页。现状调查方法

通过每周不定期抽查，连续3个月做一个汇总表对住院病人进行跌倒评分对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查对科室环境进行调查第十七页，共58页。现况把握第十八页，共58页。现况把握月份

跌倒调查表分值合计平均分第一周第二周第三周第四周4月7476787474.55月727670746月74767476数据收集时间：2016年4月1日~6月30日。分数第十九页，共58页。现状调查方法通过4-6月份的跌倒调查表得到平均分为74.5%，因此，住院病人的跌倒危险因素为25.5%。调查所得，所扣分数的相关项目一共有48次。第二十页，共58页。现况把握

2016年4月至6月住院患者跌倒危险因素所占的风险率如下存在问题扣分次数累计百分比1、对患者宣教欠缺1633.332、护士巡视关心不够1258.333、地面潮湿875.004、防护措施欠缺687.505、床单位太高495.836、其它2100第二十一页，共58页。现况把握改善前柏拉图第二十二页，共58页。目标设定第二十三页，共58页。目标设定设定理由：遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：75%圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太高，完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定为65%。第二十四页，共58页。完成期限＋目标项目＋目标值目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值x改善重点x圈能力)=25.5－(25.5x75%x65%)

≈13.07

所以：我们的目标是降低跌倒危险因素的风险率

目标设定下降幅度：48.7%第二十五页，共58页。

降幅=（目标值-现况值）/现况值*100%=（）/25.5*100%

48.7%

目标设定第二十六页，共58页。目标设定第二十七页，共58页。低年资护士缺乏经验跌倒因素评估能力差安全意识不够患者和家属知识缺乏护士工作繁忙宣教资料太少为何会出现对患者宣教欠缺解析－为何会出现对患者宣教欠缺护士相关培训不够第二十八页，共58页。护士主动性欠缺护士安全意识不够工作繁忙，时间紧为何会出现护士巡视关心不够解析－为何会出现护士巡视关心不够无监督措施人员不足沟通技巧欠缺工作责任心缺乏第二十九页，共58页。护工缺乏安全意识，拖把拧得不够干淋浴房内无防滑垫环境因素走廊（厕所）无扶手为何会出现地面潮湿导致跌倒解析－为何会出现地面潮湿导致跌倒患者因素光线灰暗拖地后缺乏醒目标识未正确使用辅助工具着装不妥陪护不到位洗浴后厕所地面潮湿第三十页，共58页。对策拟定问题原因分析对

策

方

案评价提案人实施时间负责人编号可行性经济性效益性得分选定为何会出现对患者宣教欠缺低年资护士缺乏经验1.加强低年资护士的培训。2.护士长晨会提问4.84.24.513.8陈超张建斌2016-9-1至11-21陈超、张建斌对策一患者及家属对预防跌倒的相关知识不了解1.全体护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。2.张贴预防跌倒宣传画。3.入院病人分发预防跌倒的告知书。4.3.组织学习正确的着装，正确使辅助工具4.54.34.713.5陈健花张媛媛陈健花、张媛媛对策二注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分12分以上为实行对策第三十一页，共58页。对策拟定问题原因分析对

策

方

案评价提案人实施时间负责人编号可行性经济性效益性得分选定为何会出现护士巡视关心不够护士主动性欠缺1.按时填写巡视卡2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌4.14.04.512.6苏瑾许如虎2016-9-1至11-21苏瑾、许如虎对策四工作繁忙时间紧1.改进、简化工作流程2.积极申请人员补充3.73.329注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分12分以上为实行对策第三十二页，共58页。对策拟定问题原因分析对

策

方

案评价提案人实施时间负责人编号可行性经济性效益性得分选定为何会出现地面潮湿导致跌倒病区环境存在危险因素1.走廊及增加扶手设施2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。3.清除走廊障碍物。4.固定可移动的物品。5.安装适当的照明器材。4.54.24.513.2胡秀丽张超宇2016-9-1至11-21胡秀丽、张超宇对策三患者及家属个体因素1.加强患者及家属的安全意识。2.加强陪护管理。3.53.33.310.1注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分12分以上为实行对策第三十三页，共58页。

对策制定与实施

通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验分析和讨论后,形成如下四条对策:第三十四页，共58页。

对策一对策一对策名称加强低年资护士的培训主要原因年轻护士临床经验缺乏改善前：无相关有效措施对策内容：1.由陈超老师带教。2.讲解防跌倒相关知识。3.护士长晨会提问。4.科室行应急演练并考核对策实施：负责人：陈超、张建斌实施时间：2016-9-1----2016-11-21实施地点：PT室对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：护士的相关知识的掌握从改善前的30%进步到了改善后的80%。第三十五页，共58页。对策一科内进行应急演练第三十六页，共58页。

对策二对策二对策名称加强预防跌倒的宣教主要原因病人及家属对相关知识了解不足改善前：无相关有效措施对策内容：1.全体护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。2.走廊张贴预防跌倒宣传画。3.入院病人分发告知书，评估跌倒危险因子。4.检查患者着装、用物。对策实施：负责人：陈健花、张媛媛实施时间：2016-9-1----2016-11-21实施地点：三十病区对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：患者及家属相关知识的掌握从原来的25%进步到改善后的70%第三十七页，共58页。跌倒危险因子评估表危险因子分数活动障碍、偏瘫3体能虚弱1头晕、眩晕、体位性低血压2意识障碍1视力障碍1服用影响意识或活动的药物1最近一年有不明原因跌倒1年龄≥65岁1无陪人1注：危险因子≥4分为高危人群第三十八页，共58页。对策二第三十九页，共58页。对策二第四十页，共58页。第四十一页，共58页。对策二第四十二页，共58页。

对策三对策三对策名称全面的环境调整主要原因病区环境存在跌倒的危险因素改善前：无相关有效措施对策内容：1.走廊及增加扶手设施

2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。3.清除走廊障碍物。4.固定可移动的物品。5.安装适当的照明器材。对策实施：负责人：胡秀丽、张超宇实施时间：2016-9-1----2016-11-21实施地点：三十病区对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：自查走廊、厕所危险因素明显下降，跌倒风险率由改善前的25.5%降至改善后的14%第四十三页，共58页。对策三第四十四页，共58页。

对策四对策四对策名称严格执行病房巡视制度主要原因病房缺乏巡视制度改善前：无相关有效措施对策内容：1.按时填写巡视卡2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌3.监督床栏等保护具使用情况对策实施：负责人：苏瑾、许如虎实施时间：2016-9-1----2016-11-21实施地点：三十病区对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：跌倒危险因素从改善前的25.5%下降到14%第四十五页，共58页。对策四第四十六页，共58页。第四十七页，共58页。有形成果改善前、中、后数据（见表）项目改善前改善中改善后调查时间4月1日-6月30日9月１日-11月２１日11月２１日－１２月２０日资料来源防跌倒管理调查表调查平均分74.58286危险因素风险率（%)25.51814效果确认第四十八页，共58页。效果---确认有形成果第四十九页，共58页。

（3）目标达成率目标达成率=[（改善后-改善前）/（目标值-改善前）]*100%

=（14-25.5）/（）*100%

=11.5/12.43*100%

≈

92.5%（4）进步率进步率=[（改善前-改善后）/改善前]*100%

=（25.5-14）/25.5*100%≈45%目标达标率与进步率第五十页，共58页。目标达标率

达标率进步率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x100=（14-25.5）/（13.07-25.5）*100%≈92.5%=（改善前-改善后）/改善前X100%=（25.5-14）/25.5*100%≈45%第五十一页，共58页。评价项目活动前活动后活动成长总分平均总分平均解决问题能力363.0534.4↑责任感373.1554.6↑沟通配合392.9524.3↑愉悦感363.0494.1↑凝聚力373.1534.4↑积极性393.3544.5↑品管手法322.7534.4↑和谐程度403.3524.3↑由12人评分，每项最高分5分，最低分1分，总分60分效果---确认无形成果第五十二页，共58页。效果---确认无形成果第五十三页，共58页。标准作业书类别:

流程改善质量提升作业名称：降低跌倒危险因素的风险率编号：30-01主办部门：三十病区一.目的：1、保证入院人群自身安全，降低意外不良事件发生2、规范跌倒管理，督促护理措施有效落实3、提升护理质量，使病房规范化管理，响应优质护理活动，保证安全，减少医疗纠纷二.试用范围：病房管理三.说明（一）作业程序（流程图）

详见附件（二）作业内容通过定期检查跌倒预防措施落实情况，从护理措施落实、患方执行情况、住院环境三方面加强整改已提高防跌倒措施执行依从性，提高安全。注意事项：无实施时间：本标准自2016.12.21开始实行修订依据：若工作流程有所更动，则本标准随时修正。修订次数:无核定陈健花审核许刚主办人陈健花许刚制定日期：2016.12.21修订日期：无√第五十四页，共58页。

标