讲坛结核病诊断与治疗

结核菌（Mycobacteriumtuberculosis）

第一页，共43页。萋-尼氏染色-显微镜下涂片结核菌生物学特性兼性需氧菌，生长缓慢，无运动能力，具有分枝样生长倾向。被石炭酸复红染色后不易被酸性乙醇脱色，又称之为抗酸杆菌。培养基第二页，共43页。传统观点：结核病的是在约1万年前的新石器时期由圈养的野生动物传给人类。最新观点：结核病早在7万年前就与人类共存于现代人的发源地-非洲，并伴随着人类的大迁移‘走出非洲’，传播至全球各地”。

结核病起源第三页，共43页。

历史上患结核的名人席勒.德国梭罗.美国·雪莱，英国

第四页，共43页。一、结核病流行状况第五页，共43页。

2013年的全球结核病报告（WHO)2012年的估计全球结核病发病率总体上从南非的1000/10万至美国和欧洲部分地区、日本、澳大利亚和新西兰等的10/10万之间。2012年共发生结核病病例860万，其中13%（110万）是HIV阳性病例，大约75%的新发病例出现在非洲地区。印度和中国的结核病病例占病例总数的26%和12%。是世界上前两位的结核病高负担国家。第六页，共43页。第七页，共43页。耐多药高负担国家WHO2008年估计：MDR病例数为50万例。其中27个高负担国家（其中15个是欧洲区域国家）占85%。第八页，共43页。耐多药结核病例的估计绝对数量（2009年）将近10万第九页，共43页。我国结核菌感染率44.5%，约有5.5亿人感染了结核菌。我国是全球22个结核病高负担国家之一,年发病人数约为130万，占全球发病的12%，位居全球第2位。我国是27个耐多药结核高负担国家。多耐药（MDR）率8.3%,位居第二位。2011年死亡人数居各类传染病前两位。

我国结核疫情状况第十页，共43页。

我国结核病控制十年成效

涂阳肺结核患病率由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。

1/10万第十一页，共43页。我国结核病控制的三大公共卫生挑战

HIV与TB双重感染China:451,0000,13,0000

123集团感染爆发流行

耐多药结核流行China:451,0000,13,0000

流动人口结核病2第十二页，共43页。1.传染源主要为结核菌阳性的肺结核病人，涂阴肺结核仍具有传染性。二、结核病流行三环节第十三页，共43页。2.传播途径咳嗽产生的飞沫（微滴核）传播是肺结核最重要的传播途径。*微滴核直径小于10微米可直接进入肺内，较大的为滴核可停留在上呼吸道而被排出第十四页，共43页。CurtseyofJayVarma,MD,USCDC传染性的大小取决于：细菌的毒力、菌量、咳嗽的频度、暴露的时间；第十五页，共43页。潜伏感染在肺里

复制接触

ExposureTSTnon-reactive≈30天

50%的发病概率

10%的发病机会2年结核菌传播途径及发病咳嗽、低热、乏力等第十六页，共43页。3.易感人群PPD阴性者或未感染者；未接种卡介苗者其它疾病免疫力下降：糖尿病、肝炎、HIV感染者、类固醇依赖者、肿瘤等非特异性性因素：学习压力、劳累、精神紧张、营养不良等。第十七页，共43页。结核病感染至病发时间表

TimingofTBinfectionanddisease潜伏感染

染临床结核病潜伏感染内源性复发

MTB在肺

部复制接触

Exposure发作

Onset康复

Recovery时间表Time诊断

Diagnosis治疗

Treatment痊愈≥2个月第十八页，共43页。人的一生中由感染结核到发病的风险

RiskofdevelopingTBdiseasefrominfectionoverlifetime潜伏感染在肺里

复制接触

ExposureTSTnon-reactive≈30天

50%的发病概率10%的发病机会2年第十九页，共43页。

1.原发性肺结核

2.血行播散性肺结核

3.继发性肺结核

4.结核性胸膜炎

5.肺外结核三、结核病新分类法（2002年）肺结核第二十页，共43页。

1型：原发性肺结核男性，20岁，低热伴乏力盗汗一月余。第二十一页，共43页。2型：血行播散性肺结核第二十二页，共43页。

3型：继发性肺结核

第二十三页，共43页。4型：结核性胸膜炎

第二十四页，共43页。

5型肺外结核第二十五页，共43页。四、肺结核常见临床症状与诊断血痰低热胸闷咳痰咳嗽咯血其它第二十六页，共43页。疑似结核病症状筛选标准：慢性咳嗽、咳痰两周以上为肺结核可疑症状，需到结核病专业机构筛查。随着生活水平的升高，营养不良，消瘦乏力，颧红盗汗的症状日趋减少，同时具有传染性的重症肺结核也在逐年减少。代之而来的是无症状的隐匿性结核增多。2010年结核病流行病学调查：肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。对高危人群开展健康体检是当务之急。第二十七页，共43页。

结核病诊断线索病史线索：1.咳嗽、咯痰超过两周。2.低热、乏力伴夜间盗汗。3.纳差、消瘦、贫血者。4.胸痛、胸闷、呼吸困难伴或不伴发热一周。5.咯血。6.肺部有异常阴影但无临床症状7.家庭中有肺结核患者，或同寝室、班级有结核病患者。体征线索：1.肺部听诊呼吸音略粗，但湿罗音相对少见。哨鸣音提示支气管结核。2.双下肢结节性红斑3.疱疹性结膜炎4.颈部淋巴结肿大，活动性佳第二十八页，共43页。肺结核结核病诊断技术一、痰抗酸菌涂片检查痰结核菌的检出率为25%至40%二、痰结核菌培养及菌型鉴定痰结核菌培养的阳性率接近50%三、胸部X线、CT检查

敏感度和特异度分别仅为81.6%和67%四、结核菌素试验

敏感性70%-75%，特异性30%-35%

第二十九页，共43页。结核菌素试验PPD第三十页，共43页。疑难病例的诊断方案IGRA检测、PCR支气管镜检查经皮肺组织活检实验性治疗外科手术第三十一页，共43页。五、结核病治疗

化学治疗对结核病传染性的影响

1.化学治疗2周后减少至原有菌量的5％；

2.化学治疗4周减少至原有菌量的0.25％；

3.化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。

4.传染危害严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。

第三十二页，共43页。

治疗策略（一）潜伏感染者（LTBI）预防性化疗全程管理（二）疑似肺结核的实验性治疗门诊随诊（三）活动性肺结核（敏感菌）治疗

DOTS（四）耐多药结核(MDR/XDR)的治疗

DOTS-PLUS第三十三页，共43页。（一）预防性化学治疗新发菌阳肺结核患者家庭内受感染的儿童学校（幼儿园）结核接触者艾滋病病毒或结核分枝杆菌（HIV/TB）双重感染者受结核分枝杆菌感染的结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺等或长期应用免疫抑制记者未经化疗的肺内有非活动性结核病灶者

确定预防化疗对象标准：PPD试验≥20mm者（健康人）PPD试验≥5mm者（HIV感染者）第三十四页，共43页。预防性化疗方案1.异烟肼0.3日一次口服疗程6个月。2.异烟肼（0.6）、利福喷丁（0.6）每周２次口服疗程3个月。*预防性治疗的保护力达70-80%。第三十五页，共43页。1.初治涂阴方案

2HRZ/4HR2H3R3Z3/2H3R3治愈率90%

2.初治涂阳方案

2HRZE（S）/4HR2H3R3Z3E3（S3）/4HR治愈率85%3.复治方案

2HRSZ/6HRE3HRZE/5HRE3H3R3Z3E3/5H3R3E32H3R3Z3S3/6H3R3E3治愈率75%

化疗方案（二）活动性肺结核治疗第三十六页，共43页。疗效评价指标1.细菌学评价（1）强化期痰菌阴转情况，完成疗程时痰菌阴转情况（2）细菌学治愈：强化期末痰菌阴转、巩固期痰菌持续阴转至疗程结束。2.影像学评价（1）显著吸收（2）吸收（3）无明显变化（4）恶化进展3.临床治愈标准细菌学治愈+影像学治愈第三十七页，共43页。疗程开始疗程结束随访半年第三十八页，共43页。

六、学校结核病防治

校园结核病流行的主要环节传染源严重程度密切接触程度暴露时间结核病传播要素通风条件健康意识健康管理结核病传播要素第三十九页，共43页。

学校结核病预防健康目标健康目标：缓解压力、劳逸结合、增加营养、加强锻炼。环境目标：勤通风、远喧嚣、讲卫生。公众目标：健康提示、督促就医。疾病态度：发现症状，早就医；确诊结核，