抗菌药物合理应用与耐药菌感染治疗

几十年来，抗菌药物的临床应用，对不少细菌性传染病与感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用，对某些传染病与感染性疾病的预防也发挥了不可低估的作用。目前，临床医师对抗菌药物在防治中的期望值普遍偏高，是容易理解的。第一页，共270页。

抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的影响。第二页，共270页。

抗菌药物具有对致病菌的抑杀作用，致病菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失抗菌作用。第三页，共270页。

抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。第四页，共270页。应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性第五页，共270页。抗菌药物应用现状高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支第六页，共270页。当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上的广泛应用一大类药物。第七页，共270页。2000年，国家卫生部规定

医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下第八页，共270页。高应用率住院病人应用率在70%∽90%之间者，约占全国医院的60%左右；应用率在50%∽70%之间者，约占全国医院的30%以上；应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内。第九页，共270页。门诊病人亦存在高应用率问题某教学医院调查3094张门诊处方，发现有抗菌药物的处方占28.8%（888张）；抗菌药物的金额占全部收费的64.2%。第十页，共270页。888张处方涉及抗菌药物种数分布1种占44.0%2种占28.4%3种占17.4%≥4种占10.2%第十一页，共270页。据天津市对10所医院5668例

社区感染的调查（1997-2000）住院前，86.8%的病人已应用了抗菌药物，其中非处方性使用占54%住院后使用1种抗菌药物者占2%使用2种者占52%其余的使用3种共涉及76种抗菌药物第十二页，共270页。

据健康报（2002-7-18）报道，黑龙江省卫生院销售金额前10位药品中，竟有8种是抗菌药物。依次是头孢氨苄，病毒唑，环丙沙星，螺旋霉素，青霉素，头孢拉定和阿莫西林。第十三页，共270页。

陕西省的情况类似。前10位中有6种抗菌药物。它们是氨苄西林，复方磺胺甲噁唑，青霉素，阿莫西林，吡哌酸与琥乙红霉素。第十四页，共270页。

某综合医院报告该院儿科的应用率80.5%用于治疗者为70.6%经过分析，有用药指征者为31.2%无用药指征者为39.4%用于预防者为29.4%经过分析，有用药指征者为17.3%无用药指征者为12.1%第十五页，共270页。复核后合理用药者占48.5%不合理用药者占51.5%说明，国家卫生部的要求是可以做到的第十六页，共270页。不合理用药的情况国外24%-66%（1978-1996）国内63%（WHO，1993）41.2%（文献报告，1996）第十七页，共270页。

高应用率现象的广泛存在，其中应用不合理甚至滥用现象也是相当普遍的。据健康报（2002-09-30）报道，在我国，治疗性用药的滥用，约占40%；预防性用药的滥用，约占50%。第十八页，共270页。

高经费开支北京上海广州药费占总住院费50.2%65%55%抗生素药费占总药费26.3%33%40%第十九页，共270页。据北京某大医院调查，抗菌药物费用在1992—1997年的年增长率为37.26%。第二十页，共270页。主要药物花费的前五名

（表内数字为占抗菌药物总花费的构成比）第二十一页，共270页。888张门诊处方中，抗菌药物金额的分布≤100元占38.0%101∽300元占39.6%301∽1000元占18.2%>1000元占4.2%第二十二页，共270页。

高耐药发生率第二十三页，共270页。金黄色葡萄球菌的耐药状况

（n=760，1997~2000）1.青霉素：耐药率波动在72.7%~98.1%之间2.苯唑西林：耐药率在45.8%~60.5%间徘徊3.头孢唑林：耐药率呈下降趋势从43.2%降至26.2%4.庆大霉素：耐药率一直在50%上下徘徊5.阿米卡星：耐药率约为庆大霉素一半左右6.环丙沙星：耐药率缓慢上升，从50%升至60%上下7.亚胺培南：耐药率持续处于较低水平多在10%以内（不包括MRSA/MRSE）第二十四页，共270页。大肠埃希菌的耐药状况

（1992~2001，北京）1.呈上升趋势，并已超过60%的有哌拉西林、环丙沙星与庆大霉素2.耐药率仍低的有头孢他啶（﹤20%）、阿米卡星（﹤15%）与亚胺培南（﹤2%）第二十五页，共270页。铜绿假单胞菌的耐药状况

（1992~2001，北京）1.耐药率高的是庆大霉素，已接近80%2.耐药率已接近50%的有哌拉西林3.耐药率超过40%的有环丙沙星4.阿米卡星的耐药率只在10%上下5.亚胺培南的耐药率颇低，未超过4%第二十六页，共270页。许多文献称，一般地讲，多数医院感染

分离株的耐药率高于社区感染分离株。

医院内外感染肺炎克雷伯菌的耐药率比较

社区感染（n=351）

医院感染（n=67）头孢他啶11.626.4舒普深16.230.6庆大霉素18.240.9氨曲南19.856.5头孢噻肟21.654.2头孢哌酮30.864.1摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9第二十七页，共270页。

医院内外感染大肠埃希菌耐药率比较社区感染（n=323）医院感染（n=99）头孢他啶19.835.7舒普深22.238.6氨曲南28.659.7头孢曲松29.363.3头孢噻肟29.456.0头孢哌酮36.471.4优力新65.782.3哌拉西林71.984.2摘引自中华医院感染学杂志2003：678-9

第二十八页，共270页。如何认识细菌耐药性？第二十九页，共270页。

每一种抗菌药物投入临床应用之后，均或迟或早地出现了耐药现象。尽管耐药机制不一，不同菌有各自耐药特点，其产生原因并无本质上的差别。第三十页，共270页。

基本原因就是广泛、长期应用抗菌药物，细菌承受了巨大的抗菌压力，产生了结构、生理与生化变化而形成具有耐药性的菌株。未能合理应用抗菌药物，使这一问题变得更加复杂。第三十一页，共270页。

尽管耐药性是一种生物现象，但已成为一个社会问题。它的出现与蔓延，存在许多相关联的因素。它既具有现实紧迫性，又具有广泛性、战略性与全球性。第三十二页，共270页。

全球化的人口流动，交通的空前发达，加速细菌的扩散（包括耐药菌株的扩散），在国际交往中，无法阻止耐药菌株的扩散。因此，遏制耐药性已成为需要全球共同采取紧急行动的重要问题。第三十三页，共270页。任何一个国家或地区，任何一所医院，任何一位医生都不可能独自解决好这一问题。只有共同行动，方能遏制耐药性蔓延。任何人（医务人员、病人）都不能回避这一问题，任何人也不能对这一问题置之不理。第三十四页，共270页。环丙沙星也是广泛使用的抗菌药物

其耐药现状令人担忧假单胞菌25克雷伯33窄食菌34肠杆菌属42肺链菌43变形杆菌45枸橼酸杆菌45不动菌47沙雷菌50屎肠球菌50粪肠球菌62表葡菌63凝固酶阴性葡萄球菌67大肠菌70金葡菌71

（1999-2000年的全国监测资料）

第三十五页，共270页。亚胺培南-西司他丁的

耐药率亦在上升之中克雷伯菌7大肠菌7沙雷菌10肠杆菌属10变形杆菌13肺链菌14枸橼酸菌14不动菌17假单胞菌20表葡菌36粪肠球菌44金葡菌50屎肠球菌75凝酶阴性葡萄球菌75窄食单胞菌93

（资料来源同上）第三十六页，共270页。

危害

氨苄西林的耐药率（%）大肠菌90金葡菌89凝固酶阴性葡萄球菌71表葡菌81屎肠球菌67

(1999-2000，全国监测资料)第三十七页，共270页。氨苄西林对大肠埃希菌的耐药率（%）【广州某医院】

2000年2001年

ESBLS

8379（—）ESBLS

9998（+）第三十八页，共270页。

由于氨苄西林的耐药率如此之高，广州市抗生素耐药研究组，已对葡萄球菌对它的耐药性的情况不再公布。第三十九页，共270页。

1997年，国家卫生部颁发

«关于合理应用抗生素的建议»合理使用抗生素原则，共5条医院内对使用抗生素的管理，共7条合理使用抗生素的几点建议，共13条合理使用抗生素的考核与检查，共1条第四十页，共270页。

2000年国家卫生部对抗感染药物应用的管理，规定6项要求；对合理应用原则有5条；对合理应用的建议有7条。见《医院感染管理规范》第四十一页，共270页。

2001年世界卫生组织公布了《全球遏制抗菌药物耐药的战略》这是一份指导性文件，首次提出了比较全面的纲领性战略。第四十二页，共270页。合理用药的四条标准

（WHO，2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低第四十三页，共270页。

WHO标准的意义放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性与现实性放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性与战略性第四十四页，共270页。合理用药的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况四、理解有关法律、法规、规范与制度第四十五页，共270页。

抗菌药物临床应用原则（一）尽早确定病原学诊断（二）依各药的药理学特点，即药效学及药代动力学特点用药（三）用药过程必须注意患者的生理、病理特点，了解并存疾病的现状，和它们对确定用药方案的可能影响，使治疗方案“个体化”，力争最佳疗效（四）对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循（五）像关注疗效一样关注不良反应第四十六页，共270页。

怎样界定应用“合理”？

1.有适应证（细菌感染性疾病）；2.选药有病原学依据和药敏结果；3.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；4.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点；第四十七页，共270页。5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；6.尽量避免不良反应；7.预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点），有考核效果的客观指标；8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因。第四十八页，共270页。怎样界定应用“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；第四十九页，共270页。每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。第五十页，共270页。谨慎对待新上市药（举例）替马沙星因溶血性贫血、低血糖、肾衰与肝毒性等而自行退市曲伐沙星、阿拉沙星被限制使用格帕沙星因心血管事故而撤除市场第五十一页，共270页。

滥用抗菌药物的表现

无用药指征或选用药敏结果已表明耐药的抗菌药物盲目追求广谱新品种，却无临床学和病原学依据虽有用药指征，住院期间不顾是否奏效或失败，却全程或长时间（大于15天）用药用药明显是为了“保险”受制于推销员的“激励”而用药第五十二页，共270页。不合理用药的表现一、选药前的基础工作不符合循证医学的要求二、选药方面的不合理表现三、安排“治疗方案”方面的不合理表现四、换药与停用时忽视合理评价五、预防性用药的目的性不明确第五十三页，共270页。不合理用药表现（一）

表现一：忽视鉴别诊断

选药前的基础工作不符合循证医学的要求。对发热性疾病，往往只是简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。第五十四页，共270页。发热性疾病病因分析

（2796例，1990-1996）第五十五页，共270页。成人“未明热”病因分析第五十六页，共270页。儿童病人发热性疾病的病因分析第五十七页，共270页。老年病人发热性疾病病因分析第五十八页，共270页。

在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右第五十九页，共270页。危害1.误诊或漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误（医疗质量）影响病人的康复和预后2.增加了不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加包括二重感染在内的不良反应3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲4.有可能增加医疗纠纷第六十页，共270页。

表现二：病原学诊断明显滞后于临床实际需要标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低及时、规范收集相关标本者尚不普遍检验方法偏少先进技术引用不够，投入不足检出阳性率低，时效性差临床医师善于分析培养结果者尚少第六十一页，共270页。较易采集的细菌培养标本粪便用于感染性腹泻尿液用于尿路感染脑脊液用于颅内感染血液用于菌血症骨髓液用于菌血症脓汁用于体表的化脓性感染用于手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液用于相关部位感染留置体内的血管用于相关部位感染导管等第六十二页，共270页。血培养的基本要求1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。3.部分病人要连续采血二天。4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养。第六十三页，共270页。痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml第六十四页，共270页。不同采取标本方法的痰细菌

定量培养标准有些差别痰≥106cfu/ml纤支镜≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗≥104cfu/ml经防污染标本刷、防污染支气管肺泡≥103cfu/ml灌洗，有慢阻肺史者第六十五页，共270页。目前，使用抗厌氧菌药物者并不算少，可是在临床上做出厌氧菌感染诊断者与采标本送厌氧菌培养者均较少。第六十六页，共270页。采取厌氧菌培养标本的基本要求1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺3.下呼吸道分泌物：可以防污染的纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取第六十七页，共270页。5.组织：由无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气第六十八页，共270页。

依健康报报道（2002年9月30日）据北京调查，门诊几乎不做细菌培养与药敏试验；对住院病人，只有一半医生重视药敏结果，临床微生物检验结果应用率只有60%。第六十九页，共270页。危害1.影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物的不合理使用；3.无法进行抗菌药物治毕后的细菌清除率评析；4.无法监测耐药性情况的变动；5.无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。第七十页，共270页。不合理用药表现（二）

在“选药”方面的表现

表现之一：惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此。第七十一页，共270页。应用最多的广谱药，包括氨苄西林、阿莫西林、复方替卡西林（替卡西林-克拉维酸）、复方阿莫西林（阿莫西林-克拉维酸）、哌拉西林、复方哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦或舒巴坦）、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类（如泰能等）及三、四代氟喹诺酮类等。第七十二页，共270页。应用头孢吡肟的适应证（供参考）1.产AmpC酶菌所致的院内感染2.部分产ESBL菌所致的院内感染3.中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗4.如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用注意：不推荐用于社区感染第七十三页，共270页。应用亚胺培南的适应证病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染第七十四页，共270页。替卡西林-克拉维酸的适应证肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染（包括腹、盆腔感染）嗜麦芽窄食单胞菌感染第七十五页，共270页。哌拉西林-他唑巴坦的适应证敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染第七十六页，共270页。据报道，有的医院广谱抗菌药物的应用竟占整个抗菌药物的一半。有的医院多数科室在同一时期集中1-2种，或3种广谱抗菌药物。第七十七页，共270页。

某教学医院报告，在头孢菌素类中，以第三代头孢菌素最多。（2000）

非手术科室占59.5%手术科室占72.6%第七十八页，共270页。几种常见的“理由”我们医院细菌培养阳性率低，选用广谱抗菌药物比较保险。病人希望用广谱抗菌药物，尽快控制病情。用窄谱抗菌药物耽误了病情，谁负责？别的医生都用广谱抗菌药物，我为什么不用？第七十九页，共270页。危害1.菌群失调者增加；2.耐药率普遍上升；3.治疗失败者增多；4.用药花费增加。第八十页，共270页。

对广谱抗菌药物的应用原则对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物。此种用药策略被称之为降阶梯治疗（de–escalationfherapy，2001）。第八十一页，共270页。

表现之二忽视特殊感染应用广谱抗菌药物并不能解决治疗问题第八十二页，共270页。

半合成四环素仍有它的治疗地位用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等常用药种有：多西环素、米诺环素第八十三页，共270页。大环内酯类在抗感染方面

亦有独特的优势用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳第八十四页，共270页。磺胺类药物亦有它的治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染沙门菌感染志贺菌感染百日咳菌感染A型溶血性链球菌感染流脑黄杆菌属感染小肠耶尔森菌感染第八十五页，共270页。表现之三：对特殊抗菌药物未能

采用“重点保护”或适当控制的措施万古霉素与替考拉宁是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。可是，近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。第八十六页，共270页。利福平是对多种病原菌有不同程度杀灭作用的药物，包括革兰阳性球菌与杆菌，革兰阴性球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要是治疗结核病药物之一，或与相关药物联用治疗某些其他感染不主张单用治疗非结核杆菌感染HIV/AIDS尽量避免应用（汪复）第八十七页，共270页。

甲硝唑与替硝唑对厌氧菌有强大的杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。一是很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如泰能、克林霉素等。第八十八页，共270页。表现之四：未注意抗菌活性的差别

在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先选用抗菌活性强的。第八十九页，共270页。

磷霉素与ß-内酰胺类抗菌药物均为作用于细菌细胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性不如后者，只适用于轻、中度感染；若用于治疗较重感染，必须与氨基糖苷类合用（有协同作用），适用于金葡菌（包括MRSA）与铜绿假单胞菌所致感染第九十页，共270页。以异恶唑类青霉素为例，它是耐酶青霉素。甲氧西林因抗菌活性不强，国内已经不用。目前应用的品种中，以双氯西林对葡萄球菌活性最强，氯唑西林（邻氯青霉素）次之，苯唑西林（新青霉素Ⅱ）再次之，其抗菌活性之比为2.0:1.5:1。可是国内尚无双氯西林，故应用相对较少。第九十一页，共270页。对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强。氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌有较强的抗菌活性，但仍逊于青霉素。第九十二页，共270页。第一代头孢菌素亦有类似情况头孢噻吩、头孢匹林对革兰阳性球菌的抗菌活性较强，由于其不良反应多现已少用。目前，常用的品种中，以头孢唑林的抗菌活性最强，头孢氨苄次之，头孢拉定与头孢羟氨苄再次之。可是应用头孢唑林者尚较少。第九十三页，共270页。第九十四页，共270页。利福平与氟喹诺酮类合用，可增加对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的抗菌活性第九十五页，共270页。大环内酯类对多数革兰阳性球菌的抗菌活性较强，而对肠球菌的抗菌活性较弱。阿齐霉素对流感杆菌的抗菌活性比红霉素强4倍以上。第九十六页，共270页。抗菌活性在体内与在试管内可以有差别。如吡嗪酰胺的体内抗菌活性优于试管内。第九十七页，共270页。表现之五：未依药敏结果选药细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是100%，而是70%∽80%。这往往是用药过程中经常必须认真关注的实际问题。第九十八页，共270页。经验性用药前所采取的标本，约3d左右大多可获得结果。如已检出病原菌，所选药物属于敏感者可继续应用，也可选择针对性较强的窄谱抗菌药物；如已奏效也可酌情减量，或改用同一药或同一类药口服以完成疗程；如临床未奏效，则应依相关菌的药敏结果换药。第九十九页，共270页。药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC第一百页，共270页。

如遇多种药物均敏感怎么选药1.尽可能选抗菌谱窄的2.尽可能选用感染局部浓度高的3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂4.尽可能选治疗方案易于执行的5.尽可能选用不良反应少的6.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的7.尽可能选价格合理的8.尽可能选药物供应充足的第一百零一页，共270页。常见不合理选药表现1.继续用已证实耐药的抗菌药物2.未能换上最合适的敏感的抗菌药物（注意药代学特点不够，注意不良反应不够等）3.误换可能诱导耐药性的药物（已证实为产ESBLS菌株，却用头孢他定或头孢吡肟）第一百零二页，共270页。如检出多重耐药株，往往选用适当药物联合应用，剂量要足，并尽量避开应用常用抗菌药物。第一百零三页，共270页。表现六：各抗菌药物间或与非抗菌药物间配伍不合理（举例）头孢唑林与阿米卡星、四环素类、葡庚糖酸红霉素等间有配伍禁忌头孢曲松钠的配伍禁忌多，应以单独应用为宜万古霉素与氨基糖苷类合用（或先后应用）易增加肾毒性、耳毒性乙胺丁醇或利福平与乙硫异烟肼合用，可增加不良反应异烟肼与利福平合用，有增加肝毒性的危险第一百零四页，共270页。“选药不当”的小结一.广谱抗菌药物应用过多；二.忽视特殊感染的选药；三.未能对特殊药物实施重点保护；四.未注意各药的抗菌活性差别；五.未依药敏结果选药或换药；六.各药间配伍不尽合理。第一百零五页，共270页。

不合理用药表现（三）

在安排“治疗方案”方面的不合理表现第一百零六页，共270页。表现之一给药途径不尽合理选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。许多口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。任一途径投药后，血药浓度多在0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50~100%，低者约为25~50%。第一百零七页，共270页。

我国注射途径使用频率过高第一百零八页，共270页。

一些药物尚无口服制剂，只能静注或肌注，如三代头孢中的头孢噻肟、唑肟、曲松、他定、哌酮等，碳青霉素烯类至今尚无口服制剂。第一百零九页，共270页。

一些药物既有口服制剂，又有注射剂，则可采用“序贯治疗”。即病情需要，先用注射剂，后用口服剂，如头孢呋辛、氯霉素、头孢拉定、SMZ-TMP、甲硝唑、替硝唑、磷霉素，多种品种的氟喹诺酮类、克林霉素，部分大环内酯类等。第一百一十页，共270页。好处1.抗感染过程只涉及一种药物2.发挥不同剂型的优势3.确保疗效4.减少病人的痛苦及避免某些不良反应5.节省医药费用6.减少医护工作量第一百一十一页，共270页。

提倡药物口服，必须注意几点抗菌药物必须在溶解状态下才有可能吸收；对不吸收或吸收极少的抗菌药物，只用于肠道手术术前准备（如氨基糖苷类的口服制剂）或某些肠道感染（咪康唑、万古霉素）的治疗；如用于治疗严重感染，仍宜静脉给药。第一百一十二页，共270页。对口服吸收良好的抗菌药物

要注意药物之间的相互作用多西环素与含二价、三价阳离子口服药（铝、钙、镁、铋、铁）等，使多西环素与其螯合，或使服药者胃内pH增加而吸收减少，血药浓度降低抗菌作用减弱；氟喹诺酮类亦有类似情况。第一百一十三页，共270页。相反，某些口服药与抗菌药物合用却可使后者吸收增加。如环丙沙星、洛美沙星、诺氟沙星或氧氟沙星与西咪替丁合用，使其浓度增加。单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼）与磺胺类合用，后者的毒性增加。第一百一十四页，共270页。抗菌药物之间，亦有类似情况。如利福平与克拉霉素合用，利福平的血药浓度上升。利福平与SMZco合用，亦有此现象。第一百一十五页，共270页。能吸收的口服抗菌药物，1-2hh(少数2h)可达血药浓度峰值。静注或静滴给药，蛋白结合率低者，15-30min即可达血药浓度峰值。如头孢唑林静滴后20min即可达峰值。第一百一十六页，共270页。投药途径与病情轻重有一定关系口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药第一百一十七页，共270页。

为什么新生儿不宜口服抗生素？

胃液接近中性，胃排空时间长，肠蠕动不规则口服后药物吸收量难以估计第一百一十八页，共270页。新生儿避免肌肉与皮下注射给药

局部血流灌注不足（缺氧、低体温或休克）影响药物吸收肌注后容易形成硬结皮下注射时，药物刺激可损害附近组织第一百一十九页，共270页。

关于口服抗菌药物与食物（一）与进餐无关的抗菌药物1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星第一百二十页，共270页。3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定

第一百二十一页，共270页。h服用者1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.苯甲酸酯甲硝唑（国内无此剂型）5.利福平6.拉米夫定第一百二十二页，共270页。（三）宜在进餐中或餐后服用

阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）

SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦引自《澳大利亚抗生素治疗指南》第一百二十三页，共270页。不注意抗微生物药物与口服避孕药的相互作用（1）1.可能会降低口服避孕药效果的药物：利福平、利福喷汀2.与口服避孕关系较小的药物阿莫西林氨苄西林甲硝唑四环素氟康唑第一百二十四页，共270页。不注意抗微生物药物与口服避孕药的相互作用（2）3.与口服避孕药关系极小的药物青霉素V头孢氨苄红霉素克林霉素多西环素米诺环素异烟肼SMZ/TMPTMP氨苯砜伊曲康唑酮康唑引自《澳大利亚抗生素治疗指南》第一百二十五页，共270页。静脉用药需要避光的药物米诺环素喷他咪（抗利什曼原虫药）奎宁（抗疟药）第一百二十六页，共270页。配完后必须立即输用的药物

阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）

亚胺培南异烟肼青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍第一百二十七页，共270页。静脉给药时注意事项是否需要进一步稀释？可配伍的液体是多少？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳注射速度是多少？有无其他注意事项？是否需要“复配”？第一百二十八页，共270页。只能用生理盐水稀释者氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH为9.6~10.5）不能用生理盐水稀释者两性霉素B（产生沉淀）第一百二十九页，共270页。不宜用注射用水

阿米卡星只能用注射用水

异烟肼不宜用5%葡萄糖液稀释者

万古霉素第一百三十页，共270页。可用复方乳酸钠溶液稀释者（1）阿昔洛韦氨曲南氟氯西林阿莫西林头孢噻肟氟康唑头孢吡肟头孢替坦更昔洛韦头孢西丁头孢匹罗庆大霉素头孢他啶头孢曲松亚胺培南第一百三十一页，共270页。可用复方乳酸钠溶液稀释者（2）头孢孟多头孢唑林林可霉素氯霉素克林霉素米诺环素多粘菌素E奈替米星妥布霉素哌拉西林替考拉宁替卡西林替卡西林-克拉维酸第一百三十二页，共270页。静脉输液时的最高浓度（1）⑴0.1mg/ml①—两性霉素B⑵0.2mg/ml—米诺环素⑶1mg/ml—庆大霉素⑷2mg/ml—环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒⑸2.5mg/ml—阿米卡星⑹3mg/ml—奈替米星①中心静脉时为0.25mg/ml第一百三十三页，共270页。静脉输液时的最高浓度（2）⑺4mg/ml—齐多夫定⑻5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素⑼6mg/ml—咪康唑、利福平、奎宁⑽10mg/ml—氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素第一百三十四页，共270页。静脉输液时的最高浓度（3）⑾12mg/ml—克林霉素、膦甲酸①⑿20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南、氟氯西林⒀30mg/ml—替考拉宁、替卡西林-克拉维酸①中心静脉给药时为24mg/ml第一百三十五页，共270页。静脉输液时的最高浓度（4）⒁40mg/ml—头孢他啶⒂50mg/ml—头孢孟多⒃60mg/ml—青霉素（注：60mg相当于10万u）⒄80mg/ml—哌拉西林⒅225mg/ml—哌拉西林-他唑巴坦引自《澳大利亚抗生素治疗指南》第一百三十六页，共270页。静脉注射的最高浓度（1）25mg/ml—异烟肼（2）40mg/ml—妥布霉素、庆大霉素（4）50mg/ml—磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林（7）75mg/ml—多粘菌素E（8）100mg/ml—奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林（9）160mg/ml—头孢吡肟（10）200mg/ml—头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南（11）300mg/ml—青霉素

第一百三十七页，共270页。举例青霉素G500万u（3g）3-5min内静推时，5min后血药浓度为680u/ml，10min后为460u/ml；6h内静滴时，2h后始能获得20-34u/ml的血药浓度。第一百三十八页，共270页。总之，静脉途径给药时，在药种选择好之后，注意其配制溶剂、浓度、给药途径与速度，是关系到抗菌效果的重要条件。第一百三十九页，共270页。背景1.医生与病人均不同程度地存在“注射效果可靠，口服效果差”的误解；2.有的病人住院时，只吃药不打针，认为“不必住院”；3.注射药一般比口服药贵，出于经济利益多取前者；4.护士们认为只用口服药者，病情轻，临床护理比较放松。第一百四十页，共270页。表现之二：剂量过大或过小

每一抗菌药物的使用剂量，除药物本身的特点外，应视感染部位、药敏状况与肝肾功能等而有所调整，但有一个适当范围。这也是涉及药动学与药效学又一问题。剂量可按每日每公斤体重或每平方米体表面积计算。可是，剂量过大或过小均常发现。第一百四十一页，共270页。据某院调查100次成人应用阿莫西林-克拉维酸的日用量，结果是：每日1.2g20%2.4g60%3.6g20%(以上均以静滴给药）评价：日用量应在3.6g-7.2g之间，此组调查说明用量偏小者较多第一百四十二页，共270页。据某院187次应用剂量调查：

药物为头孢哌酮-舒巴坦每日用量2g者占32.7%3g者占3.2%4-6g者占63.6%9g者占0.5%评价：成人每日用量应在4-8g之间，约三分之一偏少第一百四十三页，共270页。另一调查显示，56例次克林霉素

日用量（成人）分别为：

1.2g18%(10人）2.4g82%(46人）评价日用量应在0.6~1.8g之间，此组部分病人用量偏大。第一百四十四页，共270页。感染部位不同，同一药的剂量亦

应有差别以青霉素G为例（成人）猩红热5万U-10万U/kg.d流脑20万U-40万U/kg.d败血症（敏感葡萄球菌）400万U-800万U/d心内膜炎（肠球菌）每日1000万U-2000万U（并用其他药）第一百四十五页，共270页。

用氨基糖苷类处理严重感染者，无论其肾功能是否正常，均应给予首次冲击量。

首次冲击量（mg/kg）维持量（mg/kg）庆大霉素1.5~2.01.0~1.7q8h阿米卡星5~7.57.5q12h奈替米星1.3~3.251~2q8h引自国家药典委员会编《临床用药须知》（2000）第一百四十六页，共270页。

近期发现，部分伪劣产品的实际含有效抗药活性的剂量，小于包装上的标出量；或超过有效期，有效含量已不同程度减少，应引起注意！第一百四十七页，共270页。可能的危害剂量过大，血药浓度过高，可引起毒性反应；剂量不足，血药浓度过低，难以产生疗效，易诱发耐药性。第一百四十八页，共270页。表现之三：给药间隔不合理（1）医师们常易忽视以下几点：1.各药的半衰期多长？2.所用抗菌药物是“浓度依赖型”，还是“时间依赖型”？第一百四十九页，共270页。

表现之三：给药间隔不合理（2）3.所用抗菌药物对所针对的病原菌的抗生素后效应（PAE）有什么特征？4.所用药物剂量的最高血浓度、组织药物浓度和感染部位浓度是多少？是否已超过MIC？能否达到治疗目的？5.病人的肾功能状况等如何？第一百五十页，共270页。半衰期是安排包括给药间隔在内的给药方案的重要参数。通常在一次给药经过3.32个半衰期，体内剩余仅10%；如经过6.64个半衰期，则仅剩余1%。但是，在单位时间内，血药浓度水平越高，即消除的药量越多。第一百五十一页，共270页。

半衰期还与年龄有关亚胺培南西司他汀新生儿1.7~2.4h3.8~8.4h2~12岁1.0~1.2h不详成人1h1h第一百五十二页，共270页。注意肾功能对半衰期的影响链霉素的半衰期为2.4~2.7h，肾功能衰竭时可达50~110h；环丙沙星的半衰期为4h左右，肾功能减退时稍延长（6h）。第一百五十三页，共270页。什么是浓度依赖型抗生素？

特点是：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。第一百五十四页，共270页。什么是时间依赖型抗生素？

特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。第一百五十五页，共270页。第一百五十六页，共270页。时间依赖型抗生素

杀菌和弱-中等程度持续效应杀菌和强持续效应PK/PD参数T﹥MICAUC﹥MIC抗菌药物β-内酰胺类阿奇霉素等新一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类四环素类伊曲康唑万古霉素氟康唑注：PK=药代动力学PD=药效学

T=时间MIC=最低抑菌浓度

AUC=血药浓度对时间曲线下总面积中国抗感染化疗杂志2003：177第一百五十七页，共270页。什么是抗生素后效应？当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于ß-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。第一百五十八页，共270页。影响抗生素后效应（PAE）的因素（1）1.同一抗生素对不同细菌的PAE值不同。如青霉素G对G+球菌的PAE为1-3h，而对G—杆菌几乎无PAE或极短（<1h）。第一百五十九页，共270页。影响抗生素后效应（PAE）的因素（2）2.不同种抗生素对同一细菌的PAE值亦不同。如万古霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类对G+球菌的PAE较强；再如氨基糖苷类、氟喹诺酮类对G—杆菌的PAE比G+球菌较强；亚胺培南对G—杆菌的PAE亦明显；其余抗生素则弱。第一百六十页，共270页。

有明显PAE者，以血药浓度超过MIC的时间，再加上PAE的时间，而成最佳给药间隔；无明显PAE者，保证血药浓度超过MIC的时间即为给药间隔。第一百六十一页，共270页。

短半衰期抗菌药物，（t1/2﹤1∽2h之间）一日给药一次无论剂量多大，都是不合理的，如青霉素的半衰期仅0.5h，它的消除速度快，以6-8h投药一次等距离投药较妥。第一百六十二页，共270页。

对时间依赖型抗菌药物而言，白天多次给药，黑夜则12h不给药，也是不合理的。因为不能有效维持最低抑菌浓度，影响抗感染效果。第一百六十三页，共270页。

泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每6-8小时一次。

第一百六十四页，共270页。长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲松半衰期为8h，可以一日一次给药。在门诊病人中，能显示其优越性。第一百六十五页，共270页。

浓度依赖型抗菌药物，其抗菌活性在一定剂量范围内随浓度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。如链霉素（半衰期仅2-3h）治疗肺结核，通常为一日一次。第一百六十六页，共270页。

半衰期长的浓度依赖型抗菌药物，只需一日一次。如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次；阿齐霉素半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。第一百六十七页，共270页。

磺胺多辛为一种长效磺胺，其半衰期为203h（8.4天），则每周用药一次即可。第一百六十八页，共270页。表现之四：疗程过短或过长凡用药一二次或1-2日，即被停用或换用，大多属于不合理用药。原因多样：①诊断改变；②药物供应中断；③上级医师不同意下级医师用药；④发生严重不良反应（如过敏性反应）。第一百六十九页，共270页。用药15日以上的原因1.病情需要：如结核病、感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎；2.判明是否痊愈遇到困难，担心复发；3.医生无计划一直用到出院。一般说，用药15d以上而疗效不好，应寻找原因。第一百七十页，共270页。

围术期术后预防性用药过长，不少医师要等到切口愈合方停用。目前还相当常见。清洁手术、择期手术、非全麻手术、时间不足2h的手术，均有此现象。第一百七十一页，共270页。据某医院调查（2000）非手术科室691名病人中，用药>15d者占6.6%；手术科室772名病人中，用药>15d者占8.9%。第一百七十二页，共270页。

一调查指出（2000）从入院用至出院，不因病情变化而始终用药非手术科室达18.3%(80/436)手术科室达8.1%(71/877)第一百七十三页，共270页。危害1.浪费药物；2.增加病人不必要的负担；3.增加不良反应；4.增加耐药性产生；5.影响疗效（过短）。第一百七十四页，共270页。表现之五：联合用药过多

与联用不恰当使用适应证失控，导致联合用药率过高联合方式杂乱，甚至同一种病一人一式，已出现“失大于得”的局面第一百七十五页，共270页。联合用药的本意1.扩大抗菌谱，用于混合感染（如内脏穿孔后的腹膜炎）；2.希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染；3.希望减少某些耐药菌株（如结核菌）；4.减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）。第一百七十六页，共270页。某综合医院（非手术科室）2001年资料单用67.7%联用32.3%二联22.0%三联7.6%四联以上2.7%第一百七十七页，共270页。某三甲医院围术期联合用药率（手术科室）（n=1009）术前单用61.3%联用38.7%术后单用50.6%联用49.4%包括二联39.9%三联6.5%四联以上3.0%第一百七十八页，共270页。违背联合用药的指征⊙病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎⊙单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、急性扁桃体炎⊙免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎⊙临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者（有关检查亦未全部结束）第一百七十九页，共270页。

联用后出现拮抗作用（1）⊙如克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位相同，均为核糖体50S亚单位）⊙快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如ß-内酰胺类第一百八十页，共270页。联用后出现拮抗作用（2）⊙利福平与甲氧苄啶（TMP）合用，使前者清除明显增加和半衰期缩短⊙呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷伯菌出现拮抗作用。⊙哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等可能出现拮抗作用。第一百八十一页，共270页。

ß-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。第一百八十二页，共270页。青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。第一百八十三页，共270页。青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸有配伍禁忌理由有二：一是使抗菌素失活；二是出现变色、混浊。第一百八十四页，共270页。

氨苄西林若与氯霉素琥珀酸钠、硫酸阿米卡星、磷酸克林霉素、水解蛋白、氯化钙、葡萄糖酸钙、右旋醣酐、氢化可的松琥珀酸盐等合用，属于配伍禁忌。第一百八十五页，共270页。同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。第一百八十六页，共270页。氨基糖苷类与其他药物相互作用1.有潜在肾毒性的药物合用，应监测肾功能，它们是阿昔洛韦，两性霉素B，万古霉素，环孢菌素（抑制移植器官排斥反应用药），速尿等。2.可增加耳毒性的药物，如依他尼酸（利尿酸）。第一百八十七页，共270页。氯霉素与利福平合用，后者降低前者的血药浓度与抗菌作用氯霉素与口服降糖药，苯妥英、华法林合用，前者可增加后者的血药浓度与作用第一百八十八页，共270页。抗微生物药物与华法林的

相互作用（1）一、降低华法林疗效的药物灰黄霉素利福平，利福喷汀防止办法：增加华法林用量第一百八十九页，共270页。抗微生物药物与华法林的

相互作用（2）二、可能增强华法林作用的药物头孢替坦、头孢孟多、氯霉素环丙沙星、SMZ/TMP、红霉素甲硝唑、磺胺药伊曲、氟、酮康唑办法：经常监测凝血酶原时间第一百九十页，共270页。抗微生物药物与华法林的

相互作用（3）三、增强华法林疗效可能性较小的药物阿奇霉素氨曲南克拉霉素新霉素萘啶酸诺氟沙星四环素TMP第一百九十一页，共270页。

降低抗菌药物生物利用度（1）制酸剂、去羟肌苷、铁、锌制剂、硫糖铝：可降低环丙沙星、依诺沙星、诺氟沙星的生物利用度。制酸剂、去羟肌苷：可降低阿奇霉素的生物利用度（二药间应间隔2-3h)。第一百九十二页，共270页。降低抗菌药物生物利用度（2）制酸剂、去羟肌苷：还可降低酮康唑、伊曲康唑、氨苯砜的生物利用度。去羟肌苷还可降低伊曲康唑、酮康唑与四环素的生物利用度。制酸剂、铁剂、钙剂可降低米诺环素、多西环素的生物利用度。第一百九十三页，共270页。降低抗菌药物生物利用度（3）H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。利福平、利福喷汀降低茚地那韦（indinavir，又称Crixivan，“佳息患”）的生物利用度，后者增加利福喷汀的生物利用度。第一百九十四页，共270页。降低抗菌药物生物利用度（4）

降低利福平生物利用度的药物很多氯霉素、克拉霉素、氨苯砜、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、地西沣、地高辛、美托洛尔、美沙酮、口服避孕药、泼尼松龙、氨茶碱、甲苯磺丁脲、维拉帕米、华法林、苯巴比妥、苯妥英第一百九十五页，共270页。

联合用药的缺陷1.增加不良反应；2.可产生拮抗作用；3.可能影响药物的吸收；4.影响抗菌活性及生物利用度；5.增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。第一百九十六页，共270页。表现之六

关注不良反应不够，尤其联合用药

相互作用引起的不良反应第一百九十七页，共270页。小结一、给药途径不尽合理；二、剂量过大或过小；三、给药间隔不合理；四、疗程过短或过长；五、联用过多或不恰当；六、关注不良反应不够。第一百九十八页，共270页。不合理用药表现（四）

表现换药与停用忽视合理评价（包括细菌清除率评价）（1）对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。第一百九十九页，共270页。换药与停用忽视评价

（包括细菌清除率评价）（2）凡每日以“临时医嘱”方式开药，每日药种有变化者，大多是未有适当的给药方案，往往容易发生不合理用药。第二百页，共270页。换药与停用忽视评价

（包括细菌清除率评价）（3）

在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。第二百零一页，共270页。换药与停用忽视评价

（包括细菌清除率评价）（4）

达到治疗目的或已达到预防目的（如围术期术后用药超过3d，又无感染迹象仍不停药者）一直用到出院者，往往是不合理用药。第二百零二页，共270页。不合理应用表现（五）

预防性用药的目的性不明确

据估计，预防性用药大约占总用量40%-50%。客观地讲，多数是徒劳无功，反而易引起耐药菌感染及其他不良反应。第二百零三页，共270页。不必预防用药的情况

多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人第二百零四页，共270页。围术期的抗菌药物预防性应用（1）术前0.5h∽1.0h给药目的是污染发生之时或其后，

抗菌药物已达到手术野组织处，并

已有足够高的药物浓度（大于MIC）

第二百零五页，共270页。围术期的抗菌药物预防性应用（2）

术中的药物浓度应维持在有“抗菌”作用的水平手术时间短（2-3h）术中可不再投药手术时间超过3-4h，若所用抗菌药物半衰期短，术中应追加抗菌药物一次第二百零六页，共270页。围术期的抗菌药物预防性应用（3）

除非很可能发生感染，否则术后不必再用抗菌药物，即或使用，也不必超过24h。第二百零七页，共270页。

特殊情况心血管手术术前1-2d

术后2d消化道手术术前3d

术后2-3d内脏破裂术后≥5d第二百零八页，共270页。Ⅰ类切口术前原则上不使用预防性用药。必要时术前用一次，单剂。Ⅱ类切口术前单剂术后1-3d(q8h)第二百零九页，共270页。存在问题1.一类切口择期手术无例外地应用；2.术前、术后用药时间偏长，多未考虑手术部位，手术持续时间，是否为急诊手术，麻醉方式等因素；3.药物选择上偏乱杂（抗菌方案不一），联合用药偏多，反映预防什么细菌感染不明确。第二百一十页，共270页。外科手术前后用药的局限性1.不能解决严重污染；2.不能取代消毒与无菌技术；3.不能解决因清创不彻底而可能出现的感染；4.不能预防手术技术不良带来的问题；5.用药不能替代局限性脓肿灶的切开引流。第二百一十一页，共270页。

某院报道，13例急性阑尾炎（12例为急诊手术），术后预防性应用抗菌药物有以下情况：１.均采取联合用药，二联（12）或三联。2.平均用药4.9天（2-7天），而手术时间均在<2h。第二百一十二页，共270页。某三甲医院报告，46位接受肠道

手术病人（其中急诊手术11人）1.择期手术术前均应用了几种抗菌药物，以二联为主（28/35)；2.以甲硝唑与口服卡那霉素为基本用药形式，还涉及十三种抗菌药物，其中8种为ß－内酰胺类（青霉素类及其复方3种，头孢菌素类及其复方5种）；３.人均用药2.3种，人均用药3.7日。第二百一十三页，共270页。上述一组病人的术后用药情况1