急性肾小球肾炎

泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AcuteGlomerulonephritis)

第二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AcuteGlomerulonephritis)一、病因与发病机制（熟悉内容）二、病理（掌握内容）三、临床表现（掌握内容）四、实验室检查（熟悉内容）五、诊断标准（熟悉内容）六、鉴别诊断（熟悉内容）七、治疗（熟悉内容）八、预后（了解内容）第三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(AcutePost-InfectionGlomerulonephritis，PSGN)一、病因与发病机制

β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的Ⅻ型）

进入机体激发抗体产生

抗原-抗体复合物

激活补体

肾小球炎症病变第四页，共77页。第一节急性肾小球肾炎本病主要是感染所诱发的免疫反应引起。常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的Ⅻ型）感染所致，链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物所引起的免疫反应通过抗原抗体免疫复合物（循环、原位免疫复合物）导致肾脏损伤。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变的严重程度并不完全一致。第五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(AcutePost-InfectionGlomerulonephritis，PSGN)二、病理（pathology）

弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

(DiffuseEndocapillaryProliferativeGN，PSGN)第六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎血管极尿极脏层上皮细胞

(足细胞)(Podocyte)基底膜

(GBM)系膜细胞(Mesangialcell)内皮细胞(Endothelialcell)正常肾小球第七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎二、病理（pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

(DiffuseEndocapillaryProliferativeGN，PSGN)光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润；免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜区及毛细血管壁；电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致密物。上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞免疫复合物炎性细胞第八页，共77页。第一节急性肾小球肾炎肾脏的病理生理：急性肾炎时肾脏病理生理的改变与上述免疫介导所引起的肾小球毛细血管炎症反应有关。（1）肾小球内N浸润，血管活性物质及膜攻击复合物致使肾小球毛细血管滤过膜的分子屏障破坏及阴离子物质减少，滤过膜的电荷屏障破坏。血管内血浆蛋白及红细胞、白细胞等溢出至尿中，导致血尿、蛋白尿。（2）肾小球毛细血管炎症反应使内皮细胞增生导致肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过膜的面积减少，引起肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。(3)本病肾脏并不缺血，肾血流量正常而肾小球滤过率下降，患者的滤过分数下降。（4）肾小管重吸收正常或轻度受损，造成球管失衡，使肾小管重吸收原尿中的水和钠相对增加，引起少尿和无尿。（5）水钠潴留、循环血容量扩张，反射性引起血浆肾素活性及血管紧张素、醛固酮浓度下降，疾病恢复期则恢复正常。全身性病理生理改变：中心环节是水钠潴留，血容量扩张。由此引起高血压及水肿，严重时引起高血压脑病及心力衰竭等严重并发症，是急性肾炎的主要死亡原因。因此，在急性肾炎的治疗中控制血容量，排除体内潴留的水钠是关键。第九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎二、病理（pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

(DiffuseEndocapillaryProliferativeGN，PSGN)光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润正常肾小球（HE，×400）PSGN（HE，×400）中性粒细胞第十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎第十一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillaryproliferativeGN起始期，内皮和系膜细胞增生，中性粒浸润（HE400）内皮和系膜细胞弥漫性增生（Masson400）内皮和系膜细胞弥漫性增生（PASM400）第十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎二、病理（pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

(DiffuseEndocapillaryProliferativeGN，PSGN)电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致密物免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜区毛管壁。第十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎三、临床表现儿童及男性多发；感染后潜伏期1-3周；急性起病，血尿、蛋白尿、水肿、高血压；自愈倾向。特点：第十四页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎三、临床表现1.尿异常

血尿1）肾小球源性血尿

2）镜下血尿一般在6个月内消失

3）原因：①肾小球基底膜损伤②肾小管PH、渗透压及尿酶、尿素等因素的影响。

蛋白尿1）程度不等、非选择性蛋白尿2）2-3周尿蛋白转为少量，2-3月多消失。3）持续性蛋白尿是转为慢性的表现。第十五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎三、临床表现2.水肿

1）肾炎性水肿

2）1-2周开始消退。原因：1）GFR↓小管功能正常→球-管失衡，液体回吸收增多→水肿肾小球滤过分数↓→水钠潴留→水肿

2）全身毛细血管病变进一步加重水肿第十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎三、临床表现3.高血压1）一过性轻中度高血压，老年人多见，少数患者出现严重高血压，甚至高血压脑病，但不伴有高血压眼底改变；

2）高血压与水肿的程度常平行一致，利尿后血压可恢复正常

3）原因：GFR↓→钠水潴留→血容量↑血管痉挛4.其他：眼底检查多正常，若有出血、渗出，可能为慢性肾炎急性发作。5.免疫学检查异常1）血清C3及总补体↓，8周内渐恢复正常2）ASO↑、RF（-）3）部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白阳性第十七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎四.并发症1）肾功能异常①多见于中老年患者②肾功能一过性受损、利尿后可恢复正常。

③少数表现为急性肾衰竭，为死亡的主要原因。

2）充血性心力衰竭①常发生于急性肾炎综合征期②水肿和高血压为重要诱因。③儿童及老年患者发生率高。④利尿剂可使症状缓解。

3）高血压脑病：①儿童多见②多发生于急性肾炎早期③剧烈头痛，意识模糊甚至惊厥，NS无阳性体征④一般不留后遗症。第十八页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎五、实验室检查1.尿液检查镜下血尿或肉眼血尿及程度不等的蛋白尿，管型尿（红细胞管型）。为肾小球源性血尿（红细胞为畸形红细胞）。2.血液检查轻度贫血，RBC↓、WBC↑、ESR↑、一过性肾功能受损，纤维蛋白原及纤维蛋白原复合物增加，3.有关链球菌感染的细菌学及血清检查

咽拭子和细菌培养，ASO↑，RF（-）、CRP（-）4.免疫学检查

C3的动态变化，C3↓，8周渐恢复正常。5.影像学检查：双肾B超急性期增大

6.病理检查：第十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎六、诊断与鉴别诊断诊断要点：①链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或不伴肾功能损害，应怀疑急性肾炎。②血清C3的动态变化③临床表现欠典型，GFR进行性下降或病情于2个月未见全面好转者应及时作肾活检以明确诊断。④病理类型为毛细血管内增生性肾炎。第二十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎六、诊断与鉴别诊断鉴别诊断（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病

1.其他病原体感染后急性肾炎

2.系膜毛细血管性肾小球肾炎3.系膜增生性肾小球肾炎

(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)（二）急进性肾小球肾炎（三）全身系统性疾病肾受累原发病的基础上出现急性肾炎综合征，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜、系统性血管炎等常有各自典型的临床表现和实验室检查，有助于鉴别。第二十一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎六、诊断与鉴别诊断肾活检的指征为：①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。病情严重程度判断：

1.急性肾炎出现少尿型急性肾功能衰竭者病情危重。2.出现急性肺水肿、脑病、心衰等严重并发症时，病情危重。第二十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎七、治疗：预防并发症、防止肾损害因素、促进恢复本病是一自限性疾病，主要是对症治疗；（一）一般治疗：急性期：休息﹑低盐﹑限入液等（二）治疗感染灶应选用无肾毒性抗生素治疗

（三）对症治疗：

1）利尿消肿

2）降血压、预防心脑合并症的发生（利尿剂、CCB类）。3）控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压，

（四）透析治疗1）少尿性急性肾衰，特别是高血钾时2）严重钠水潴留，引起急性左心衰竭时，利尿效果不佳时（五）中医药治疗第二十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎八、预后：自限性疾病，一般预后良好。影响预后的主要因素：1）成人较儿童差，尤其老年人2）散发者较流行者差3）持续大量蛋白尿、高血压或肾功能损害者较差4）肾组织增生病变重的患者预后差疗效判断1.治愈：1）临床治愈：临床症状、体征消失，尿常规连续3次正常，肾功能正常者。2）痊愈：临床治愈后连续追踪1年，尿常规及艾迪氏计数正常者。2.好转：症状消失，无肉眼血尿，尿沉渣RBC＜5个/HP，尿蛋白＜1g/d，且连续追踪1年上述指标无明显变化。3.未愈：血尿和蛋白尿不断发作，肾功能进行性恶化。第二十四页，共77页。参考文献王海燕。急性肾小球肾炎//王海燕。肾脏病学。第二版，北京：人民卫生出版社，1996:598-616刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏疾病构成十年分析.临床内科杂志，2004,21:834-38方国祥，陈志嘉，张任光，等.香港地区91例成人急性链球菌感染后肾炎的临床特征和长期随访.中华内科杂志，1989,28:486-489泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第二十五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)

第二十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第二节急进性肾小球肾炎一、病因与发病机制（熟悉内容）二、病理（掌握内容）三、临床表现（掌握内容）四、实验室检查（熟悉内容）五、诊断标准（熟悉内容）六、鉴别诊断（熟悉内容）七、治疗（熟悉内容）第二十七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)

一、病因与发病机制

病因：多病因所致、病理改变相同、表现相似、病因不同1．原发性急进性肾小球肾炎；2．继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；3．原发性肾小球疾病基础上形成的新月体肾小球肾炎。第二节急进性肾小球肾炎第二十八页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)

一、病因与发病机制

发病机制分型：根据免疫病理检查结果分为3型Ⅰ型：抗肾小球基膜型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型肾小球肾炎Ⅲ型：非免疫复合物型肾小球肾炎（ANCA相关性肾小球肾炎）Ⅳ型：Ⅰ型＋ANCA阳性Ⅴ型：Ⅲ型＋ANCA阴性第二节急进性肾小球肾炎第二十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎第三十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎光镜：肾小球囊腔内有大量的大新月体形成，细胞新月体→

纤维新月体→肾小球硬化免疫病理Ⅰ型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及GBM；Ⅲ型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下：Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，

Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物。第三十一页，共77页。第二节急进性肾小球肾炎病理：肾脏体积增大、肿胀，表面高低不平，呈苍白色或暗红色，可见到点片状出血或瘀点，称“蚤咬肾”；切面皮质增厚，肾小球呈灰色点状，髓质淤血。病理类型为肾小球内广泛的新月体形成。光镜下：50%以上的肾小球囊腔内有大量的大新月体形成（占据肾小囊腔50%以上），早期为细胞新月体，继而为纤维细胞新月体，后期为纤维新月体，最后发生肾小球硬化。Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据：免疫病理检查的主要特征性改变是Ⅰ型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及GBM；Ⅲ型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下：可见Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，电子致密物沉积特点和方式提示相应的基础疾病；Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物沉积。第三十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎（CrescenticGN）光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润正常肾小球（HE，×400）PSGN（HE，×400）第三十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎（CrescenticGN）

光镜：肾小球囊内有新月体形成50％以上早期：细胞新月体后期：纤维新月体另外，Ⅱ型：内皮细胞、系膜细胞增生

Ⅲ型：肾小球节段性纤维素样坏死

免疫荧光：Ⅰ型：IgG、C3、条状沿着毛细血管分布Ⅱ型：IgG、C3、颗粒状分布于系膜区毛管壁Ⅲ型：肾小球内无或微量免疫复合物沉积第三十四页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎（CrescenticGN）典型病理改变是肾小球内广泛新月体形成，即光镜下肾小球腔内有大新月体的形成。早期细胞性新月体，逐渐发展为细胞纤维性新月体或纤维性新月体，最后肾小球硬化。第三十五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎（CrescenticGN）肾小球囊腔消失，毛细血管攀被挤压、闭塞。第三十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理第二节急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎（CrescenticGN）第三十七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎三、临床表现第二节急进性肾小球肾炎1.前驱症状：有前驱感染史，起病急，病情急骤进展2.临床特征：以急性肾炎综合征起病，早期少尿或无尿，持续水肿、高血压，进行性肾功能恶化、很快发展至尿毒症

3.肾外表现①中重度贫血②Ⅰ型有明显的咯血、咳嗽、发热、胸痛。

③Ⅱ型常伴肾病综合征，肾外表现无特异性，我国Ⅱ型多见。④Ⅲ型常有不明原因的发热、乏力等系统性血管炎的表现。第三十八页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎四、实验室检查第二节急进性肾小球肾炎1.尿液检查：镜下或肉眼血尿、蛋白尿2.血液检查：中重度贫血、血清肌酐、尿素氮迅速增高3.免疫学检查：Ⅰ型：抗GBM抗体阳性；Ⅱ型：血免疫复合物、冷球蛋白阳性，血清补体C3降低；Ⅲ型：ANCA阳性，伴ESR增快、CRP阳性、RF阳性。4.B超等影像学检查显示双肾增大。第三十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎转归第二节急进性肾小球肾炎1.在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现。2.肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症。3.少数患者治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度的肾功能损害。第四十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎五、诊断第二节急进性肾小球肾炎1.凡急性肾炎综合征伴肾功能急骤恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应怀疑本病并及时行肾活检。2.病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断即可成立。病理诊断需强调：①新出现的新月体为闭塞肾小球50%以上的大新月体，②伴大新月体的肾小球数须≥全部肾小球的50%。3.需除外系统性疾病第四十一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎鉴别诊断第二节急进性肾小球肾炎（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病

1.急性肾小管坏死：

2.急性过敏性间质性肾炎：

3.梗阻性肾病：（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病

1.继发性急进性肾炎：

2.原发性肾小球病：第四十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎病情严重程度判定第二节急进性肾小球肾炎1.急进性肾炎病情发展迅速，很快出现少尿、肾衰竭。2.免疫病理类型I型最重。第四十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎六、治疗第二节急进性肾小球肾炎（一）强化疗法：针对急性免疫介导性炎症病变

1.强化血浆置换疗法（急性免疫介导性炎症）：⑴Ⅰ型急进性肾炎伴有肺出血时。⑵Ⅲ型急进性肾炎，肌酐＞600umol/L时。

2.肾上腺皮质激素联合细胞毒药物：Ⅰ型效果差甲泼尼龙环磷酰胺冲击（二）对症治疗：控制感染、纠正水、电介质酸碱平衡紊乱等

（三）替代治疗：

1.血液透析：尽早行血透，为免疫疗法创造条件

2.肾移植：应在病情静止半年后进行。第四十四页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎七、预后第二节急进性肾小球肾炎影响患者预后的主要因素有：

①免疫病理类型②强化治疗是否及时③老年患者预后相对较差第四十五页，共77页。参考文献王海燕.急进性肾炎//王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996,：616-630赵明辉，于净，刘玉春，等.100例新月体肾炎的免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志，2001,17：294-297俞海瑾，陈楠，任红，等.抗中心粒细胞胞浆抗体相关性血管炎俞肾功能衰竭救治的疗效评价.中华肾脏病杂志2001,17:298-300泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第四十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)

第四十七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎一、病因与发病机制（了解内容）二、病理（熟悉内容）三、临床表现（掌握内容）四、实验室检查（熟悉内容）五、诊断标准（掌握内容）六、鉴别诊断（掌握内容）七、治疗（熟悉内容）第四十八页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎以慢性肾炎综合征为主要临床表现，起病隐袭，病情发展缓慢可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。第四十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)一、病因与发病机制

1.大多病因不清，起病即为慢性，少数由急性肾炎转变而来；2.发病机制主要与原发病的免疫炎症损伤有关；3.非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要作用，均可引致肾小球硬化。4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素促进其发展。第三节慢性肾小球肾炎第五十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)二、病理（pathologic）

1、系膜增生性肾小球肾炎（IgA,非IgA）2、系膜毛细血管性肾小球肾炎3、膜性肾病4、局灶性节段性肾小球硬化5、毛细血管内增生性肾小球肾炎转换成非IgA系膜增生性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第五十一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎二、病理（pathologic）第三节慢性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润第五十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)三、临床表现1、可发生于任何年龄，中青年男性多见；2、临床表现差异较大，血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状。3、起病方式多样化。时重时轻，最后发展至尿毒症。4、有持续存在中等以上程度的高血压，预后差。5、有急性发作倾向。第三节慢性肾小球肾炎第五十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)四、实验室检查1、尿检轻度异常，蛋白在1-3g／d，镜检红细胞增多，可见管型。2、肾功能正常或轻度受损，尿浓缩功能减退，逐渐恶化至尿毒症。3、影像学检查：B超早期双肾大小正常，或见双肾弥漫性损害，回声不均，后期双肾对称性缩小，皮质变薄。4、肾脏病理检查可表现为原发病的各种病理类型。第三节慢性肾小球肾炎第五十四页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronicglomerulonephritis)五、病情严重程度判断：1.肾功能进行性恶化2.难以控制的高血压3.病理类型为系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球

硬化

决定肾功能进展快慢的因素1.病理类型为重要因素系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢2.与是否合理治疗、认真保养及避免恶化因素有关。第三节慢性肾小球肾炎第五十五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎六、诊断与鉴别诊断1.具有肾炎综合症临床表现中的一种或数种，起病隐匿，病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。2.除外继发性、遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。3.必要时行肾活检。肾活组织检查指征：①蛋白尿及/或血尿持续1年以上，特别是最近有增多趋势②第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小③虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转④中、重度高血压，难以控制或近期血肌酐有升高者⑤疑有继发性肾小球病变第三节慢性肾小球肾炎第五十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎鉴别诊断1.继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等2.Alport综合征：3.其他原发性肾小球病①隐匿型肾小球肾炎：无症状血尿和蛋白尿②感染后急性肾炎：C3，转归4.原发性高血压肾损害：长期高血压后出现肾损害5.慢性肾盂肾炎：女性、泌尿系感染史；尿检细菌阳性，双肾损害不对称第三节慢性肾小球肾炎第五十七页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎七、治疗：延缓肾功能恶化、改善或缓解症状，防止并发症（一）一般治疗：

1.防止感染、忌劳累、勿用肾毒性药物

2.卧床休息、限盐（2~3g）

3.对尿中蛋白丢失较多：①肾功能正常：补充优质蛋白，不应大于1.0g/kg.d②肾功能减退：优质低蛋白饮食（0.6-1.0g/kg.d）③限制磷的摄入④适当增加糖类的摄入，防止负氮平衡

4.控制血脂：第三节慢性肾小球肾炎第五十八页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎七、治疗：（二）控制高血压：①力争把血压控制在理想水平尿蛋白≥1g/d，血压＜125/75mmHg

尿蛋白＜1g/d，血压＜130/80mmHg②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。③容量依赖性高血压：利尿剂肾素依赖性高血压：ACEI、ARB④可联合用药：（三）减少尿蛋白：

1.ACEI、ARB2.中药：虫草发酵制剂等第三节慢性肾小球肾炎第五十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎七、治疗：第三节慢性肾小球肾炎肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）1.由肾素、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素（Ang）及其受体、醛固酮等组成。肾素ACEAGT→AngⅠ→AngⅡ

2.AngⅡ是RAAS中最重要的效应分子，通过AT1和AT2发挥作用。3.肾脏具有完整的RAAS组分。4.AngⅡ的生物学效应①血流动力学作用血压↑、毛细血管压↑↑→肾小球肥大、硬化②非血流动力学作用滤过膜通透性↑ECM合成↑降解↓损伤足C→肾小球硬化③AngⅡ→醛固酮↑→细胞增殖、促纤维化。5.阻断或降低RAAS的活性成为延缓多种肾脏疾病进程的重要的手段。第六十页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB第六十一页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的ACEI抑制ACE后：减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平

(作用于RAS系统）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平

（作用于KKS系统）ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统，其在降低血压、保护靶器官的作用中起着同等重要的作用ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB第三节慢性肾小球肾炎总 结第六十二页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎ACEI或ARB：降低血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化机制：血液动力学效应和非血液动力学效应

1.血液动力学效应是指改善肾小球内高压、高灌注、高滤过①间接改善肾小球内“三高”②直接降低肾小球内“三高”

2.非血液动力学效应包括：①改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白排泄②保护肾小球足细胞③减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾小球硬化。第三节慢性肾小球肾炎第六十三页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）第六十四页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎使用ACEI应注意：1.注意副作用：咳嗽、血钾增高，血肌酐增高2.避免血容量不足3.肾功能：血肌酐＞264umol/L（3mg/dl）慎用4.双侧肾动脉狭窄、孕妇、哺乳期妇女禁用5.避免使用保钾利尿剂6.低盐饮食7.可与ARB、CCB、排钾利尿剂等合用8.注意出现血管神经性水肿、过敏反应等。第三节慢性肾小球肾炎第六十五页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎（四）糖皮质激素和细胞毒药物的应用：

1.一般不用激素

2.肾功正常、病理类型轻、尿蛋白较多可使用激素（五）抗凝、抗血小板聚集治疗：（六）他汀类药物：（七）对症：（八）避免加重肾损害的因素：第三节慢性肾小球肾炎第六十六页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎七、预后

1.病变缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭。

2.病变进展速度与病理类型有关

3.与治疗是否恰当、有无恶化因素有关。第六十七页，共77页。第三节慢性肾小球肾炎1、慢性肾小球肾炎的病因、发病机制；2、慢性肾小球肾炎的病理类型；3、慢性肾小球肾炎的临床表现；4、慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断；5、慢性肾小球肾炎的治疗目的，

ACEI、ARB作用机制及加重肾损害的因素；慢性肾小球肾炎的预后。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第六十八页，共77页。参考文献程叙扬，赵明辉，李晓文，等.慢性肾小球肾炎患者恶性高血压的临床特点和预后.中华肾脏病杂志，2004,20:79-82周福德，刘玉春，李晓玫，等.以肾脏受累为主要表现的恶性高血压临床病理分析.中华内科杂志，2001,40:165-168.邹万忠.肾活检病理性.北京：北京大学医学出版社，2006,57-88.泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第六十九页，共77页。泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎复习1．急性肾小球肾炎临床特点及诊断要点起病方式，好发年龄，典型表现，自限性，并发症诊断：①链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或不伴肾功能损害，应怀疑急性肾炎。②血清C3的动态变化③临床表现欠典型，GFR进行性下降或病情于2个月未见全面好转者应及时作肾活检以明确诊断。④病理类型为毛细血管内增生性肾炎。

第七十页，共77页。复习2.急进性肾小球肾炎的诊断依据和病理特点①凡急性肾炎综合征伴肾功能急骤恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应怀疑本病并及时行肾活检。②病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断即可成立。病理诊断需强调：新出现的新月体为闭塞肾小球50%以上的大新月体，伴大新月体的肾小球数须≥全部肾小球的50%。③需除外系统性疾病3.慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及鉴别诊断第七十一页，共77页。练习1．慢性肾炎的临床表现中哪一项是错误的（D）

A．起病缓慢

B．可有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等表现

C．可因感染等原因诱发急性发作

D．均由急性肾炎演变而来

E．病情迁延2．关于慢性肾炎哪项是正确的（B）

A．病理类型与临床表现平行

B．一种病理类型，可有多种临床表现

C．根据发病时间长短作出诊断

D．肾脏体积明显增大

E．一般尿蛋白量少于1g/24h3．慢性