科学合理用血合肥演示文稿

科学合理用血合肥演示文稿当前1页，总共126页。（优选）科学合理用血合肥当前2页，总共126页。合理输血提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血

输血的目的当前3页，总共126页。在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：

如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？合理输血当前4页，总共126页。我国用血量每年平均以10%的速度递增；志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动（我国献血率仅为0.84﹪，发达国家是4.5﹪）；昆明调查：大学生和农民工献血比例超过90﹪，医务人员仅1.2﹪，公务员仅0.92﹪；献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）；血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻（卫生部认为不是“血荒”而是“用血紧张”）。临床输血存在的问题当前5页，总共126页。广州A型血液短缺血液中心呼吁人们无偿献血

2007年01月06日20:44

来源：新华网

新华网广州11日，武汉血液中心A、O两种血型的库存告急，A型血液库存300单位，O型血液库存500单位，仅能保证全市约2天的供应量2007年7月13日武汉晨报

当前6页，总共126页。为何出现“血荒”或“用血紧张”？众说纷纭：有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去牟利；有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出现了“信任危机”！有人说：战“血荒”喊破嗓子不如做出样子：公务员和医务人员带头无偿献血，“血荒”将会迎刃而解！有人说：政府在管理上不到位是“血荒”的重要推手！有人说：破“血荒”的正招是“开源”和“节流”并举，临床用血应受监督……当前7页，总共126页。输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习《临床输血技术规范》附件三和附件四，不重视节约用血；自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展。临床输血存在的问题当前8页，总共126页。大力提倡成分输血；限制不必要的输血；尽量减少输血；大力提倡自体输血；用药物替代输血；购置床旁快速检测设备，使术中输血不再凭经验；开创无血外科手术；关键是临床医生应有用血的“节流”意识。面对“血荒”和“血祸”医疗机构应采取的对策当前9页，总共126页。为何要成分输血？成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少大力提倡成分输血当前10页，总共126页。当前11页，总共126页。1990－1996年美国血库协会统计资料（共140万份成分输血）冷沉淀血小板

红细胞（97.23%）全血粒细胞洗涤红细胞FFP当前12页，总共126页。红细胞制品悬浮红细胞(红细胞悬液、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）红细胞当前13页，总共126页。《临床输血技术规范》

附件三手术及创伤输血指南红细胞血红蛋白>100g/L，可以不输血红蛋白<70g/L，应考虑输血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度﹑心肺代偿功能﹑有无代谢率增高以及年龄等因素决定红细胞当前14页，总共126页。

附件四内科输血指南

红细胞血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输红细胞当前15页，总共126页。例：患者，男，57岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。术前血液检验：Hb117g/L，Hct0.35

术中失血：500ml术前术中输血：悬浮红细胞8U病程记录输血理由：术中出血术后血液检验：Hb140g/L，Hct0.42红细胞输注是否符合指征？红细胞当前16页，总共126页。血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检)S／D方法灭活病毒的混合血浆(以500～2500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)。美国曾用此法，由于该法能使部分凝血因子激活形成血栓，现已停用。亚甲蓝光照灭活病毒血浆，欧洲和我国部分血站用此法。普通冰冻血浆血浆当前17页，总共126页。新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；DIC的治疗大量输血伴发的凝血功能障碍；紧急对抗华法林抗凝血作用；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。当前18页，总共126页。大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥漫性渗血），主要原因是低体温（最常见，最容易被忽视）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少、稀释性凝血病等血浆当前19页，总共126页。在35℃以下，血小板隐退到门静脉系统，近来有学者认为血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。低体温引起凝血功能障碍的原因当前20页，总共126页。输血加温器

加温控制在35~38℃当前21页，总共126页。

鉴于上述原因：大量输血时没有必要常规预防性输注FFP，微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗。失血性休克应及时用液体复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到50×109/L以上则是治疗的关键如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L血浆当前22页，总共126页。

×与红细胞搭配输注有人对一般手术患者输注红细胞时随意搭配血浆，增加了输血风险，这是毫无必要的。血浆不合理应用当前23页，总共126页。

×用于扩容不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。血浆不合理应用当前24页，总共126页。20世纪80年代至今，已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，而且没有引起感染和免疫并发症的危险FFP不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量，可以采用更安全的替代治疗，如晶体液、人造胶体液(如右旋醣酐、明胶制剂、羟乙基淀粉，如万汶)进行扩容血浆不合理应用当前25页，总共126页。×用于补充营养因血浆中含有白蛋白，故临床存在以FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法。但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20d），所含氨基酸释放缓慢，所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大血浆不合理应用当前26页，总共126页。×用于促进伤口愈合血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标，低白蛋白血症提示患者存在营养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高，这是客观事实

血浆不合理应用当前27页，总共126页。

不少人错误地认为：

FFP中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合

但应该清楚地认识到：患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复(吻合口愈合)的主要因素是细胞(中性粒细胞、巨噬细胞等)、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用

血浆不合理应用当前28页，总共126页。为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果血浆不合理应用当前29页，总共126页。×用于治疗免疫缺陷尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂

血浆不合理应用当前30页，总共126页。血浆输注的并发症

包括：输血相关性急性肺损伤（TRALI）、过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等血浆当前31页，总共126页。输血相关性急性肺损伤（TRALI）

(过去称“非心源性肺水肿”)病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞在病人肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。当前32页，总共126页。症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润（白肺）。

如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。治疗停止输血并及时作对症处理预防

妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆并废弃）。当前33页，总共126页。输血相关性急性肺损伤（TRALI）当前34页，总共126页。引起TRALI的抗体需要经过免疫过程（如献血者有输血史、女性妊娠等)才能产生为此，美国血库协会在2007年初提出了一项建议：临床使用血浆时，优先考虑选用男性献血者的血浆

有不少发达国家已不再向临床提供女性献血者血浆血浆当前35页，总共126页。《临床输血技术规范》附件三手术及创伤输血指南

新鲜冰冻血浆PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法林抗凝血作用血浆当前36页，总共126页。附件四内科输血指南新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者

普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子血浆当前37页，总共126页。例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为

“右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。术前：Hb64g/LHct0.19Plt126×109/L

PT17.8sAPTT45.3sFig1.08g/L总蛋白69.5g/L白蛋白36.1g/L术前输血：悬浮红细胞10U＋FFP500ml

术中输血：悬浮红细胞10U(失血1500ml)术后第1～9天：Hb64～90g/LHct0.18～0.20术后输血：悬浮红细胞6U＋FFP3000ml(每次500ml，

共6次）

术前、术后FFP的输注是否符合指征？血浆当前38页，总共126页。例2女，56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。实验室检查：术前Hb137g/L总蛋白67g/L白蛋白43.9g/L术后Hb99g/L（未见出凝血检测）术中输血：红细胞4u血浆800ml术后当日：红细胞2u血浆400ml术后次日：红细胞1u血浆200ml血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注大连市临床输血调研当前39页，总共126页。血小板制品手工法(半自动血液成分分离器)制备的血小板单采法(用血细胞分离机)制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板血小板当前40页，总共126页。《临床输血技术规范》附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板计数>100×109/L，可以不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数是50～100×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制血小板当前41页，总共126页。附件四：内科输血指南血小板血小板计数>50×109/L，不输血小板血小板计数10～50×109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数<5×109/L，应立即输血小板

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效血小板当前42页，总共126页。例1：患者，男，28岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗1年余，膝和小腿肿痛1月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行“左髋离断术”遭拒，则于化疗后行“左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。术前：Hb82g/LPlt137×109/L

PT﹑APTT﹑Fig﹑总蛋白﹑白蛋白正常输血：单采血小板1个治疗量手术当天：Hb99g/LPlt179×109/L术中失血：500ml输血：单采血小板1个治疗量+悬浮红细胞6U术后第一天：Hb100g/LPlt204×109/L

红细胞和血小板的输注是否有指征？血小板当前43页，总共126页。例3例2女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约2500ml。术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞5U，血小板1个治疗量，冷沉淀16U，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院化验检查：Hb50~77g/L，PLT160~222×109/L，出凝血指标只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L

血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？当前44页，总共126页。冷沉淀的特点普遍认为400ml全血分离的血浆(200ml血浆)制成的冷沉淀为1个单位，200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位

该制品主要含有5种成分－－丰富的因子Ⅷ－－丰富的纤维蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）冷沉淀当前45页，总共126页。冷沉淀的临床适应证治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原

200～300mg）治疗血管性血友病（我国少见）治疗因子ⅩⅢ缺乏症（罕见）补充纤维结合蛋白（Fn）

冷沉淀的常用剂量为1～1.5单位/10kg体重（指200mlFFP制备的冷沉淀为1个单位）冷沉淀凝血因子当前46页，总共126页。《临床输血技术规范》

附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀

纤维蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子当前47页，总共126页。附件四：内科输血指南冷沉淀

主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子当前48页，总共126页。例1男，56岁，因突发意识不清40分钟，急性脑出血、脑疝入院。立即行开颅减压及血肿清除术，诊断为颅内巨大动脉瘤破裂，右额颞部脑出血。血液检验术前Hb133g/LPlt229×109/LPT11.7sAPTT21.8sfig2.2g/L

术后Hb110g/LPlt191×109/LPT14.3sAPTT30.0sfig1.5g/L术中、术后输血红细胞12u血浆2130ml

冷沉淀10u血小板2个治疗量血浆、血小板和冷沉淀的输注是否有指征？当前49页，总共126页。提高对创伤性凝血病的认识大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍，有学者报道一家战地医院收治的347例接受输血的伤员，到达急诊室时凝血病的发生率为38％。患者往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的死亡率。死亡率是那些没有凝血病患者的4倍。当前50页，总共126页。凝血病在创伤的早期已发生长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。而事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。 对于入院时发生凝血病的创伤患者，更容易发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭。当前51页，总共126页。凝血病发生的原因组织损伤是创伤性凝血病发生的基础；休克是创伤早期发生凝血病的重要原因；血液稀释；低体温；酸中毒；炎症反应。购置床旁快速检测设备才能在早期被发现当前52页，总共126页。损伤控制复苏（DCR）的概念主要内容包括：允许性低血压复苏；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病，而不是将患者转入ICU才积极救治“致死性三联征。当前53页，总共126页。积极防治凝血病美军在伊拉克战场的经验表明，增加血浆与红细胞输注的比例，达到1∶1时对改善患者预后有好处；增加纤维蛋白原(如：冷沉淀)和红细胞的比例同样可以明显改善战伤士兵的预后。看来我国《临床输血技术规范》需要修订。当前54页，总共126页。积极防治凝血病有学者回顾了16家Ⅰ级创伤中心收治的467例接受大量输血伤员的资料，以1∶1∶1的比例输注血浆、血小板(来自全血分离)、红细胞对预后有利。有人称之为重组“生理性全血”。重组“生理性全血”比传统全血好！因为传统全血在4℃保存，血小板和不稳定的凝血因子功能己丧失。需要指出的是，重组“生理性全血”目前在我国尚无法规支持，但可列题研究。当前55页，总共126页。积极防治凝血病新鲜全血含有更多的凝血因子、血小板、红细胞，能更有效地纠正贫血和改善凝血功能，美军在伊拉克的经验充分证明了它在战场上应用的价值。但在地方医院不易获得，因为献血者的血液检测项目太多，检测时间太长。当前56页，总共126页。积极防治凝血病早期恰当使用各种止血药物。基因重组的Ⅶ因子（rFⅦa）是一个很有前景的药物。一项前瞻性研究发现，rFⅦa能减少钝性伤员红细胞的输注量，但对穿透伤患者及死亡率的影响没有统计学意义。关于抗纤溶药物在创伤患者中应用，目前有一项全球的多中心研究正在进行中，其结果值得期待。当前57页，总共126页。避免一切不必要的输血

限制急性失血患者的输血限制慢性贫血患者的输血限制不必要的输血当前58页，总共126页。急性失血患者的病理生理：失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%早期休克＞30%明显休克＞40%重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）限制急性失血患者的输血当前59页，总共126页。失血后的代偿机制和液体转移血流重新分布：转向心和脑（自身输血）组织间液迅速向血管内转移(自身输液)

失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血2000ml，500～1000ml/第1h限制急性失血患者的输血当前60页，总共126页。

组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；*急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓

组织间液近似于晶体盐溶液*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）限制急性失血患者的输血当前61页，总共126页。体液间隙和体液分布

限制急性失血患者的输血体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内

5%血容量约体重

7%组织间液15%（细胞内间隙）正常成人血容量为70～75ml/kg体重当前62页，总共126页。首批晶体液扩容

早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；限制急性失血患者的输血当前63页，总共126页。胶体液扩容

*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，曾用名血定安）脲联明胶（海脉素，曾用名血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯，万汶）*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（不宜作扩容剂）

限制急性失血患者的输血当前64页，总共126页。急性贫血时的代偿机制

心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率↑正常人静息时有70%的氧未被摄取未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血当前65页，总共126页。心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑限制急性失血患者的输血当前66页，总共126页。氧离曲线右移

Hb＜90～100g/L开始右移

Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，耐受力↓。有上述两种情况应尽早输注红细胞。当前67页，总共126页。

Fick公式：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO

×10

DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量

影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低限制急性失血患者的输血当前68页，总共126页。

对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体或胶体液限制急性失血患者的输血当前69页，总共126页。根据循环失血量判定红细胞输血需求失血量是否输血血容量减少15%750ml无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿血容量减少15%—30%800-1500ml不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血血容量减少30%～40%1500-2000ml晶体液、胶体液，快速扩容，可能输红细胞血容量减少40%以上>2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需要输注红细胞当前70页，总共126页。根据血红蛋白及患者病情

决定是否给予输血Hb值是否输血Hb＞100g/L

不必输血

Hb＜70g/L

应考虑输注悬浮红细胞

Hb介于70g/L～100g/L

根据患者代偿能力、一般情况和病情决定

当前71页，总共126页。

■慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病

因，针对病因治疗比输血更为重要。

■慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病

人已通过代偿能够耐受Hb的降低。

■Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好

指标，而要以症状为主；

■无明显贫血症状者可暂不输血。限制慢性贫血患者的输血当前72页，总共126页。■

慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。

■

选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：

有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；

有输血后过敏者选用洗涤红细胞。

■慢性贫血病人的输血指征：

Hb＜60g/L或Hct＜0.18伴有明显贫血

症状者；

贫血较重，虽无症状，但需要手术或待

产孕妇。

*贫血越重，输血速度要越慢﹙防止发生心衰！﹚。

当前73页，总共126页。

减少医源性失血

减少手术失血尽量减少输血当前74页，总共126页。医源性失血

是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。*多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的5%～10%；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的10%或达5～7ml/Kg就应考虑输血治疗；*住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。减少医源性失血当前75页，总共126页。减少医源性失血

*采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；*建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；*使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；*严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持Hb＞120～130g/L。减少医源性失血当前76页，总共126页。手术中控制性低血压

是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。

足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。减少手术失血当前77页，总共126页。主要用于：*血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术*血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形*创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术*区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成形术

麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌

减少手术失血当前78页，总共126页。彻底止血常用方法：*压迫止血*结扎止血*电凝止血*局部药物止血*血管阻断和修复*激光止血等开展无创或微创外科技术对减少术中失血有重要意义减少手术失血当前79页，总共126页。自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。有三种方式：稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血当前80页，总共126页。

ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血(ANH)当前81页，总共126页。适应证凡估计术中失血过多，术前Hb＞110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。

ANH患者的选择标准：*估计失血量≥1500ml(相当于血容量的30%)*术前Hb≥120g/L(在正常血容量条件下)*心电图正常及心肌功能正常*无限制性/阻塞性肺部疾患*无肾脏疾病*无未经治疗的高血压及肝硬化*无凝血异常*无感染稀释式自体输血(ANH)当前82页，总共126页。禁忌证*充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患及严重高血压患者*急性或慢性肺疾患患者*严重贫血、脓毒血症患者*肝肾功能障碍患者*冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数＜50%，左室舒张终未压＞2.666kPa稀释式自体输血(ANH)当前83页，总共126页。

PABD是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。贮存式自体输血(PABD)当前84页，总共126页。

贮存式自体输血(PABD)适应证*美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb≥110g/L，Hct≥0.33的患者均可应用PABD*常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术*PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用)*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD当前85页，总共126页。

贮存式自体输血(PABD)禁忌证*并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者*主动脉狭窄者*不稳定型心绞痛者*癫痫发作活动期患者*最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者*有术前未治愈的明显心肺疾病者*重度左主冠状动脉疾病患者*发绀型心脏病患者*未控制的高血压患者当前86页，总共126页。

回收式自体输血回收式自体输血是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。按回收时间不同分为：*术中回收式自体输血*术后回收式自体输血*创伤时回收式自体输血当前87页，总共126页。

回收式自体输血适应证*预计术中出血＞1000ml的择期手术*肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏大出血*血源供应不足时的战伤、外伤手术当前88页，总共126页。

回收式自体输血禁忌证

*恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染*手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染当前89页，总共126页。

输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。血浆容量扩充剂红细胞的药物替代治疗，如铁剂、EPO等血小板的药物替代治疗，TPO已用于临床粒细胞的药物替代治疗，如G-CSF，GM-CSF已用于临床用药物替代输血当前90页，总共126页。床边快速检测设备

由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，实施床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中失血量和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验输

血。

这些设备有：Hct测定仪；Sonoclot高级凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot分析仪）血栓弹性描记仪（血栓弹力图，TEG）。当前91页，总共126页。床旁血红蛋白即时检测系统光度计微量比色杯家用电池电源接头当前92页，总共126页。当前93页，总共126页。TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析当前94页，总共126页。TEG检测结果

异常和正常图形的对比A:正常；B:高凝状态；C:低凝状态；D：原发性高纤溶状态当前95页，总共126页。免输血外科手术进行外科手术和相应治疗不涉及异体输血或相关血制品的输注。目前免输血外科手术发展很快，美国已达16﹪。主要采用血液保护技术使围术期尽量不输异体血。目前免输血外科也存在一定分岐和争议。当前96页，总共126页。

血液保护（Bloodconservation）小心地保护和保存血液；防止其丢失、破坏和传染；有计划地管好、用好这一天然资源；减少同种输血传播疾病及并发症。当前97页，总共126页。血液保护少出血，少输血，不输血；自体输血，成分输血，循证输血；集约性输血，反对粗放性输血；限制性输血，反对开放性输血；保护性输血，反对人情血，营养血，保险血等。当前98页，总共126页。血液保护ABC自体输血控制性降压血液麻醉足够深度麻醉血液回收血液稀释硬膜外麻醉及镇痛纤溶酶抑制剂血小板抑制剂凝血酶抑制剂血管扩张药ABC当前99页，总共126页。深圳2597份临床输血病历

用血合理性调查分析来源：中国输血杂志2008年3月第21卷第3期作者：杨宝成等结果：成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为66.44％、24.65％、97.97％和61.29％；外科系统各成分合理性输注比例分别为50.22％、19.86％、89.58％和42.86％；不合理的“少量血”和“搭配血”比例分别达到47.05％和51.17％。。当前100页，总共126页。大连地区临床用血情况调查来源：中国输血杂志2008年5月第21卷第5期作者：叶萍等结果：4559次输血中2244次为不合理输血。其中血浆不合理输注最为突出（占60％）。红细胞不合理应用主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板量不足1个治疗量，冷沉淀应用的主要问题为指征过宽。当前101页，总共126页。福州地区临床输血现状调查来源：中国输血杂志2008年5月第21卷第5期作者：褚晓凌等结果：741份病历中，“合理用血”占43.9％，“部分合理”占44％，“不合理”占16.1％。手术科室“部分合理”和“不合理”用血比例（67.5％）显著高于非手术科室（29.9％）。不同血液成分“不合理”输血的比例为：血浆82.3％、冷沉淀66.7％、红细胞38.2％、血小板27.7％。当前102页，总共126页。不合理用血的后果发生输血并发症的风险患者经济上的损失宝贵血液资源的浪费可能发生医疗纠纷工作人员可能受处分当前103页，总共126页。输血风险来自４个方面：传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；非病毒性输血传染病：疯牛病、疟疾、巴贝虫病等；输血反应：急性溶血性输血反应、细菌污染性输血反应等。输血过程的人为差错。当前104页，总共126页。表输血的危险度输血传染病输血反应细菌污染败血症人为差错HIV

1/200万急性溶血反应1/6000~2.5万1/1000~30001/1000~1万70﹪在临床HCV

1/200万输血后急性肺损伤1/5000

HBV

1/64万严重过敏反应1/15万非溶血性发热反应1/200变态反应1/100~300

当前105页，总共126页。

表输血不良反应的分类即发反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症或血色病非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血传播的疾病（输血传染病）性枸橼酸中毒如：肝炎、艾滋病等反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞当前106页，总共126页。患者女，李×芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为A型，Hb110g/L。术中失血约400mL，手术结束时输A型全血400mL。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、腰痛、发热39℃，1.5小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为B型。2天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。

问题：1.该患者是什么输血不良反应？

2.本例应吸取什么教训？当前107页，总共126页。

调查发现

医务人员误将39岁看成39床，错用39床的血标本测定血型并作配血试验。39床血型为A型，女，李×兰。

实际上，患者为28床，血型为B型。当前108页，总共126页。患者女，50岁，因患结肠癌作根治性手术。手术中输入其女儿提供的全血400ml。手术顺利。该患者未经化疗和放疗，免疫功能正常。术后（输血后）第11天突然高热；第12天全身皮肤出现红色斑丘疹；第14天出现肝功能异常；第16天出现全血细胞减少；继之出现腹泻，血水样便伴腹痛；积极治疗无效，最终死于败血症。当前109页，总共126页。

皮肤活检表皮基底细胞呈灶性空泡变性，真皮与表皮交界部位淋巴细胞浸润，表皮见有坏死的角化细胞。病理诊断：符合急性GVHD病理改变

问题：1、该患者是什么输血反应？2、如何预防？当前110页，总共126页。

董某，27岁，已有一男孩，3月前意外怀孕。在当地医院做流产术，在取宫腔内容物过程中大出血，因当地医院缺乏O型RhD（-）血液，难以救治转省城某大医院。当前111页，总共126页。

医院2小时后向某血液中心求援，血液中心冷冻库中仅有的4个单位O型RhD（-）血开始解冻洗涤。1个多小时后7个单位稀有血型志愿者的血液采集完毕。当前112页，总共126页。

到医院后的4个小时50分钟患者两次心跳骤停。患者的弟弟向院方表示：“不要等化验了，我们愿意承担输血后的一切后果”。院方