(19)-9-护理程序-2护理学导论

护理学导论第九章护理程序（二）3讲授内容第一节、概述第二节、护理评估第三节、护理诊断第四节、护理计划第五节、实施第六节、评价

护理诊断第三节5

一、护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。6项目护理诊断医疗诊断临床判断的对象描述的内容决策者职责范围适应范围数量稳定性对健康问题/生命过程反应的判断对健康问题的反应护士在护理职责范围内，中心是人个体、家庭、社会多个随病情变化而变化对病理生理变化的判断一种疾病医生在医疗职责范围内，中心是病个体一般情况下只有一个一旦确诊则不会改变护理诊断与医疗诊断的区别7二、护理诊断的组成1诊断名称2定义3诊断依据4相关因素81.诊断名称是对服务对象健康状况的概括性描述。通常会使用“改变、受损、缺陷、下降、无效或低效”等限定词。例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态9是对诊断名称的清晰地、准确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。2.定义

名称相似的护理诊断可通过定义中彼此的差异而区分。102.定义例清理呼吸道无效：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态气体交换受损：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态113.诊断依据做出该诊断的临床判断依据；是表明该诊断存在的一组症状或体征。分为主要依据和次要依据：主要依据：形成某一诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件；次要依据：形成某一诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断形成的辅助条件。12举例诊断名称：体温过高定义：个体的体温升高至他(或她)的正常体温范围以上的状态诊断依据：主要的：体温高于正常范围次要的：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥134.相关因素指引起该健康问题的原因或情境。病理生理方面心理方面治疗方面情境方面年龄因素14三、护理诊断的分类1.现存的护理诊断：护理评估时已经存在的问题。eg：体温过高、清理呼吸道无效、疼痛、恐惧2.潜在的护理诊断：临床判断时不存在，但存在可能导致发生问题的危险因素，除非护士进行干预。eg：有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险15三、护理诊断的分类3.健康的护理诊断：对个人、家庭或社区具有达到更高健康水平潜能的描述。eg：执行治疗方案有效、母乳喂养有效4.综合的护理诊断：一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。eg：强暴综合症16合作性问题—collaborativeproblem护士需要解决的问题分为：护士直接采取措施可以解决-护理诊断护理人员监测，其他医务人员共同合作解决-合作性问题陈述方式：潜在并发症：×××；或PC：×××eg：潜在并发症：肿瘤或PC：肿瘤17四、护理诊断的陈述方式三部分陈述：PES：Problem+Etiology+SignsandSymptoms气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为70mmHg，与阻塞性肺气肿有关

多用于现存的护理诊断18四、护理诊断的陈述方式两部分陈述PE：Problem＋Etiology有受伤的危险：与痰液粘稠不易咳出有关有皮肤完整性受损的危险：与局部组织长期受压有关多用于危险的护理诊断19四、护理诊断的陈述方式一部分陈述P：Problem

潜在的精神健康增强母乳喂养有效多用于健康的护理诊断20五、书写护理诊断的注意事项应使用统一的护理诊断名称，名称应明确、简单、规范一个护理诊断针对一个健康问题避免用症状或体征代替护理诊断明确找出每一个护理诊断的相关因素“知识缺乏”在陈述上有其特殊之处避免使用可能引起法律纠纷的语句避免价值判断

护理计划第四节22制定护理计划的步骤护理诊断排序确定预期目标制定护理措施书写护理计划23一、护理诊断排序首优诊断对生命威胁最大，需要立即采取行动解决的问题中优诊断不直接威胁生命，但造成身心痛苦，严重影响健康的问题次优诊断与特定疾病或其预后不直接相关的护理对象的需要24排序原则按照Maslow的人类基本需要层次论注重服务对象的主观感受排序不是固定不变重视潜在的护理诊断25二、确定预期目标定义：预期目标是服务对象通过接受照护后，期望能够达到的健康状态或行为的改变。意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准

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短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标1、目标的种类27举例长期目标：7天后能够自我护理人工肛门短期目标：

1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性

1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理

7天后病人能够自己护理假肛2860Kg内评价时间＋主语＋条件状语＋谓语＋行为标准8小时内患者自行排尿200ml4日后病人借助双拐行走100m住院期间病人体重控制在2、目标的陈述方式293.护理目标的注意事项目标以服务对象为中心目标应具有明确的针对性，一个目标中只能出现一个行为动词目标应切实可行目标应具体，可观察、可测量、可评价的目标应具有时间限制关于潜在并发症的目标：并发症被及时发现并得到及时处理30护士任务：监测并发症的发生目标：护士能及时发现（并发症）的发生并积极配合（处理）例：潜在并发症：消化道出血目标：住院期间病人不发生消化道出血目标：护士能及时发现消化道出血的发生并积极配合抢救

关于“潜在并发症”的目标×√31三、制定护理措施护理措施的类型独立性措施

不依赖医生的医嘱，护士能独立提出和采取的措施依赖性措施

执行医嘱的护理活动——给药、更换伤口敷料合作性措施（相互依赖性）

是护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动

—与营养师一起制定符合服务对象病情的饮食计划322.制定护理措施的注意事项护理措施应具有科学依据护理措施应有针对性护理措施应切实可行，需要考虑到病人、护理人员、医院设施、设备等的情况护理措施应保证服务对象的安全护理措施应具体细致鼓励服务对象参与制定护理措施33四、书写护理计划日期护理诊断护理目标护理措施评价06-10-16有感染的危险：与留置尿管有关。留置尿管期间病人不发生泌尿系感染。每日监测体温变化，观察尿量、尿色，倾听病人主诉。每日2次进行会阴冲洗。定时进行尿液常规检查。指导并协助病人多饮水06-10-17拔除尿管，病人已自行排尿100ml，无尿频、尿痛、尿急等，尿常规无异常。06-10-19便秘：与术后卧床有关一日内病人能排便。指导并协助病人活动，进行腹部按摩，有利于肠蠕动。进食膳食纤维丰富、易消化的食物，多饮水。必要时给缓泻剂，协助排便。06-10-20病人已排便

实施第五节35实施的过程实施前思考实施前准备实施过程36思考“5W”做什么What何时做When何地做Where谁去做Who怎么做How实施前思考37审阅和修改护理计划分析所需知识和技能重新评估预测并发症及预防组织资源护理实施前准备38将所计划护理活动加以组织，任务落实执行医嘱，保持医疗和护理有机结合解答服务对象及家属的咨询问题及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作实施过程

评价第六节40

建立评价标准收集资料评价预期目标是否实现重审护理计划一、护理评价的过程41重审护理计划所收集的资料是否准确、全面？护理诊断是否正确？预期目标是否正确？护理措施是否得当？执行是否有效？病人及家属是否配