(1.16)-10第十章心脑血管疾病健康管理

第十章

心脑血管疾病健康管理第一节冠心病第二节高血压第三节脑卒中第一节冠心病一、概念、发病机制与危险因素（一）概念与发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD）或缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。临床常见分类：心肌缺血综合征（chronicischemicsyndrome）。急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。（二）危险因素高血压。高胆固醇血症。糖尿病和糖耐量异常。吸烟。不健康饮食。其他：缺乏体力活动，脑力活动紧张，经常有工作压迫感；遗传因素，家族中有在年轻时患冠心病者，其近亲得病的机会是这种情况者的5倍；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。二、风险评估与预测案例张某，女，大学学历，52岁，2年前退休，退休前在一建筑公司从事会计工作20余年。自述26岁生育后，体型渐胖，33岁左右血压波动不稳，36岁医院体检时发现血压升高，多年来收缩压一直维持在140-150mmHg，舒张压维持在80-85mmHg，偶尔超过90mmHg，由于没有明显头疼头晕现象，一直没有正规治疗，也未服降压药。去年开始时感觉头痛、头晕、面部潮红，收缩压升高到150mmHg，舒张压升高到90-95mmHg，快速走路时感到胸闷、气短，到某健康管理中心进行体检并咨询，要求对心血管系统做一次全面检查并制定相应干预方案。基本情况经询问得知该女士性格内向，平时很少参加社交活动和体育锻炼，遇事爱斤斤计较，经常与同事和邻居产生小的摩擦，有时还爱生闷气。平时不抽烟，很少饮酒，但爱吃油腻和红烧食物，做菜加油较多，家族近亲无高血压、糖尿病患者。查体身高156cm,体重72kg,BMI为29.59,腰围86cm,总胆固醇5.6mmol·L-1，血压156mmHg/94mmHg。该患者长久从事久坐少动职业，平时体力活动和体育锻炼较少，具有高血压和肥胖特点，最近走路时经常发生胸闷和气短，怀疑该患者可能已经有比较严重的动脉粥样硬化，甚至可能形成冠心病，同时也可能具有糖耐量受损或糖尿病，心、脑、肾等重要器官的功能也可能受到影响。根据国人缺血性疾病10年发病风险评估表计算该个体的心血管疾病发病绝对风险：第一步，女性年龄52岁，得3分；第二步，收缩压156mmHg,得2分；第三部，BMI29.59，得2分；第四步，不吸烟，得0分。第五步，无糖尿病，得0分，第六步，血清总胆固醇5.6mmol·L-1，得1分。第七步，总得分8分；第八步，10年缺血性心血管疾病的绝对发病风险是5.4%，而同年龄段女性最低发病风险是0.3%，平均发病风险是0.9%。因此该个体10年缺血性心血管疾病的发病风险是同性别同年龄段最低风险的18倍，平均风险的6倍。风险评估三、健康管理方案（一）个体健康管理方案1.一级预防建立健康合理的生活方式。保持愉悦的心情。合理饮食。劳逸结合。适当运动。对有慢性病危险因素者进行有针对性的干预。（一）个体健康管理方案2.二级预防戒烟。运动和控制体重。控制血压。心理指导。3.三级预防可参照冠心病二级预防相关内容进行健康管理。（二）社区健康管理方案冠心病管理团队的成员。教育内容。涵盖冠心病高危人群的预防教育与冠心病患者的健康管理教育。包括：冠心病的流行病学。冠心病的危害。冠心病的病因及危险因素。冠心病紧急求救、发病进程及危害。冠心病的日常预防。冠心病的排查与诊断。个体化的治疗目标、个体化的生活方式干预措施和饮食计划、规律运动和运动处方等。案例基本情况收集某社区2015年4月至2017年4月间的冠心病病人，男女比例28∶17，年龄40～68岁，平均（53.52±11.82）岁，随访一年。对冠心病患者进行生活习惯和健康知识知晓率评估。通过调查问卷得知，这些患者有摄入高热量、高脂肪饮食，缺少运动等特点，并有一定比例的吸烟人群。管理方案改变不良生活习惯。定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时纠正。用药指导。定期随诊，电话回访，登记详细疾病信息。效果评价：在一年的健康管理工作后，60例冠心病患者没有发生严重并发症和心肌梗死。第二节高血压一、概念、发病机制与危险因素（一）概念原发性高血压（primaryhypertension）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。（二）发病机制肾性水、钠潴留。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）平衡失调。高胰岛素血症/胰岛素抵抗。精神、神经作用。血管内皮功能受损。其他。（三）危险因素高钠、低钾膳食。超重和肥胖。过量饮酒。长期精神紧张。其他危险因素。二、风险评估与预测其他危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130～139和/或DBP85～89SBP140～159和/或DBP90～99SBP160～179和/或DBP100～109无其他危险因素/低危中危1～2个其他危险因素低危中危中/高危≥3个其他危险因素，靶器官损害，CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危二、风险评估与预测心血管风险评估和分层三、健康管理方案（一）个体健康管理方案1.一级预防（1）高血压高危人群的识别：①家族史；②肥胖；③饮食过咸、嗜食膏粱厚味、长期吸烟、嗜酒等；④高压力、噪音；⑤血脂异常者；⑥正常高值血压者；⑦长期服用避孕药等药物、患糖尿病、慢性肾病、血管病变、甲状腺功能亢进等疾病者。（2）教育团队的组成：执业医师、高血压教员（教育护士）、营养师、运动康复师及其家属等。（3）教育的内容：①高血压的流行病学；②高血压的危害；③高血压的病因及危险因素；④高血压发病进程及危害；⑤高血压的预防与血压监测；⑥高血压的排査与诊断。（一）个体健康管理方案2.二级、三级预防（1）教育和管理的目标和形式。（2）教育和管理的落实。（3）非药物治疗：①控制体重；②合理膳食；③戒烟；④限制饮酒；⑤运动；⑥心理干预；⑦树立正确的态度；⑧坚持自我血压监测。（二）社区健康管理方案初诊高血压患者管理：判断是否有靶器官损害；判断是否有继发性高血压的可能；对高血压患者进行心血管综合危险度评估，确定是否要干预其他心血管危险因素；给予生活方式指导和药物治疗；制订下一次随访日期；建议家庭血压监测；登记并加入高血压管理。（二）社区健康管理方案在之后的随访中，应关注：血压及有关的症状和体征；治疗的副作用；影响生活方式改变和药物治疗依从性的障碍。（二）社区健康管理方案高血压高危人群的预防教育与高血压患者的健康管理教育。高血压的流行病学、病因及危险因素。高血压发病进程、临床表现及并发症。高血压的排查与诊断。个体化的治疗目标和生活方式干预措施。个体化的饮食计划和运动处方。自我血压监测，血压测定结果的意义和应采取的干预措施。降压药物的作用及副作用。特殊情况（如低血压、应激和手术等）的应对措施。案例基本情况患者张某，男，66岁，因“反复头晕头痛3年余，加重3日”于2018年1月就诊。长海医院诊断为2级高血压，平日服用药物：阿司匹林0.1g，口服，每日1次，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，口服，每日1次，马来酸左旋氨氯地平片2.5mg，口服，每日1次，奥美沙坦酯氨氯噻嗪12.5mg，口服，每日1次。患者形体偏胖，有长期吸烟史。本次头晕头痛，社区门诊血压178/96mmHg伴腹满胀闷，舌黯苔白腻，脉细涩。社区门诊再次予以降压药并与清肝益肾祛风中药复方联合治疗。管理方案(1)减少钠盐摄人；(2)控制体重；(3)戒烟；(4)运动指导；(5)心理干预；(6)坚持定期测最血压；(7)用药指导。效果评价该患者一年内血压控制平稳，未出现严重心血管并发症。第三节脑卒中一、概念、发病机制与危险因素（一）概念与发病机制“脑卒中”又称“中风”“脑血管意外”（cerebral-vascularaccident，CVA）

，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。绝大多数缺血性脑卒中的病理生理学变化是供应脑组织的动脉血管急性闭塞，导致对应的脑组织缺血缺氧，并最终导致脑组织坏死，出现神经功能障碍。（二）危险因素高血压年龄糖尿病高脂血症心房颤动其他心脏病及无症状颈动脉狭窄二、风险评估与预测（一）脑卒中高危人群的早期发现与评估对40岁以上人群病史资料进行收集和风险评估：①有高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药；②有房颤和心瓣膜病；③吸烟；④有血脂异常（血脂四项中任何一项异常）；⑤有糖尿病；⑥很少进行体育活动（体育锻炼标准是每周≥3次，每次≥30min，持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常体育锻炼）；⑦明显超重或肥胖（BMI>26）；⑧有脑卒中家族史。高危人群：上述8项危险因素中，具有≥3项危险因素，或既往史者，可评定为脑卒中高危人群。中危人群：上述8项危险因素中，具有<3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群。低危人群：具有<3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。风险因素CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分年龄≥75岁12高血压病11糖尿病11心力衰竭11缺血性脑卒中或者TIA病史22年龄65～74岁-1血管疾病-1女性-1总分610（二）心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血的风险评估CHADS2评分系统风险因素分值年龄65～75岁1>75岁2吸烟1周围动脉疾病1高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心肌梗死和心房颤动）1既往脑卒中或TIA病史1总分10（三）对脑卒中患者复发风险的评估与预测Essen卒中风险评分量表三、健康管理方案（一）个体健康管理方案1.一级预防（1）健康教育的内容①讲解何为脑卒中及其危害，掌握脑卒中的主要危险因素；②讲解如何主动采取预防措施，通过健康的生活方式来预防或控制危险因素的进一步发展，鼓励其积极治疗相关疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等；③讲解脑卒中的几种预警症状，就诊时机及治疗与预后的关系；④教会患者如何自行监测血压、血糖等指标的变化。（2）健康管理的内容主要针对脑卒中危险因素中的可控性因素，如：高血压、缺乏体育锻炼、腰臀比、apoB/apoA1的比值、吸烟、饮食不合理、心脏病、心理压力、糖尿病、酗酒等进行健康教育。（一）个体健康管理方案2.二级预防二级预防的健康管理的目标是推广ABCDE策略。服用阿司匹林。控制血压和体重。降低胆固醇和戒烟，开展颈动脉血管支架术和颈动脉内膜剥脱术。控制糖尿病、膳食调整。健康教育、体育锻炼、定期查体。3.三级预防是针对脑卒中患者加强治疗和康复护理，防止病情加重，预防或减轻残疾，促进功能恢复。（二）社区健康管理方案社区健康管理的主要内容：康复指导。健康教育。患者康复档案建立。案例基本情况患者宋某，男，57岁，因“突发左侧偏身麻木乏力2d”于2018年3月12日就诊。3月10日中午用餐过程中出现左侧身体发麻，持碗乏力，行走时左腿略拖，无头痛恶心，无肢体抽搐，无恶寒发热，经休息未见好转，到急诊就诊。发病以来，纳可，失眠，夜尿频，大便成形。既往高血压史10年、2型糖尿病史7年，平素服用降压、降糖药物控制，血压、血糖