外科学基础课件：心肺脑复苏

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心肺脑复苏

cardiopulmonarycerebralresuscitation

(CPCR)2现代心肺复苏发展历程现代CPR在50－60年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸；1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法；上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压；1974年，美国心脏协会（AHA）开始制定了心肺复苏指南；1980、1986、1992、2000年多次修订再版；2005年1月22-29日修订（AHA，ICLOR），2005年12月13日的Circulation上刊出；3心肺脑复苏的概念

心肺脑复苏就是试图用各种技术和操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识；心肺脑复苏的目的是挽救突然、意外的死亡,而不是延长已无意义的生命；4猝死的常见原因

各种急性心脏疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原发的心电紊乱继发的心电紊乱其他在所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88％。5猝死的常见原因

急性肺栓塞美国肺栓塞每年发病63-70万,其中11%死于发病后1小时；北京阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％。6猝死的常见原因

生活中的各种意外:

溺水；电击；气管异物；7猝死的形式

心脏骤停概念：心脏骤停是心脏机械活动的停止。它是一种临床诊断，由无反应性、无可测到的脉搏和呼吸停止或濒死呼吸来确定；心电图表现室性心动过速；心室纤颤；心室停搏；电－机械分离（无效的电活动）；8猝死的形式

呼吸骤停呼吸骤停可由许多原因，包括溺水、脑卒中、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤，以及任何原因所致的昏迷引起；呼吸骤停发生时，心脏和肺对血液的氧合作用可持续几分钟，能继续维持脑及其它生命器官的供氧；建立气道及人工呼吸可挽救生命；9全球猝死的发生率

猝死占所有自然死亡的12％；

全球：9,000,000/年；西欧：300,000/年；美国：250,000－350,000/年；中国:1,500,000/年；10心肺脑复苏的三个基本阶段

基础生命支持（basiclifesupport,BLS)

高级生命支持（advancedlifesupport,ACLS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）11BLS

维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复；快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是大脑保护的先决条件；

BLS包括：

A（airway):气道通畅；

B(breathing):人工呼吸；

C（circulation):人工循环；12ACLS

高级生命支持（ACLS）是在BLS的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环；

ACLS包括：BLS；用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；心电监测；建立和维持静脉通路；尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。

13PLS

维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑；转运病人到大医院急诊科或监护病房；进一步确定发病原因并进行对因治疗；抗心律失常治疗并防止再次发生；14生存链的概念

早期识别（earlyfind）；早期呼叫(earlyaccess)；早期心肺复苏(earlyCPR)；早期除颤(earlydefibrillation)；早期高级生命支持(earlyACLS)15脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-60ml/100g/min，低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害；缺氧：10秒—数分钟昏迷；3分--昏迷24小时以上；8分--脑皮质细胞不能生存；16●心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地●15秒:抽搐●30秒:呼吸停止●1～2分钟:瞳孔固定●4分钟:糖无氧代谢停止●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止●6分钟:神经元不可逆性损伤17猝死的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。

对初学者来说，第一条最重要！18心肺复苏过程的关键

时间；

BLSACLSPLS；方法：猝死的确定；复苏的手段；复苏的程序和方法；19一对呼吸循环的判断---何时开始复苏？

猝死的病人一般都以突然意识丧失、伴或不伴有四肢抽搐为临床表现；最关键的是患者是否发生了循环和呼吸停止！20一对呼吸循环的判断

确定呼吸停止立即开始复苏；确定窒息立即开始复苏；临终呼吸可视为心脏停止；用脉搏作为评价心脏停搏的指标：特异性90％，敏感性55％21确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！意识、呼吸、循环各10秒钟22二胸外按压和通气的关系

15:230:2

对于室颤(VF)导致的心脏骤停(SCA)在第一分钟内，胸外按压的重要性高于通气支持；缺氧引起心脏骤停，复苏时胸外按压结合通气支持有助提高抢救成功率。23三如何打开气道无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法（headtilt-chinlift）打开患者气道；当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道；如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道。若托颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法；在CPR过程中，当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。24清醒状况意识丧失

气道状态示意图25仰头举颏法26下颌前推法27四正确的吹气方法在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏。施救者应避免多次吹气或吹入气量过大。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒；28给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气；如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气；2人进行CPR的吹气频率为810次/分，不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停；注意防止胃胀气：环状软骨加压；口对鼻吹气；缓慢吹气（持续1秒）；按压上腹部；29五建立人工气道建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用；临床征象外，比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重>20Kg存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊（食道探测仪）来确定气管内导管的位置。30六持续胸外按压新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义；按压频率约100次/分钟；每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等；尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过10秒钟；313233更换按压者双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者；施救者应在5秒钟内完成转换；注：2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。3435胸外心脏按压有效的标志扪及大动脉搏动；收缩压维持在60mmHg以上；皮肤颜色转红；眼睫毛反射恢复；瞳孔缩小；自主呼吸恢复；36只按压CPR如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果胸外按压产生的心输出量仅是正常25％，通气减少也能维持正常的通气/血流比例动物实验结果只按压CPR同样有效37胸前捶击

胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠；在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%；对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。38早期除颤

强调早期除颤无外伤的SCA患者最常见的心律为VF；治疗室颤最有效的措施是除颤；除颤成功的可能性随着时间的延长而减少。电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%－10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高；要求社区除颤的时间达到5分钟以内，医院除颤时间在3分钟以内；39实现早期除颤的手段

公众使用除颤器Publicaccessdefibrillation,PAD;

体外自动除颤器Automatedexternaldefibrillation,AEDs；

培训；40除颤方法如果电除颤时所给的能量或电流太小则不能终止心律失常,能量或电流太大则会造成心脏损害。一般推荐首次除颤能量为200Ｊ,第二次和第三次除颤能量可仍是200Ｊ或者提高到360Ｊ；即使一种能量水平的除颤治疗暂时失败,仍可能通过简单的重复，在下一次电除颤时获得成功。临床上不要因首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。相同能量水平的重复除颤，能增加成功除颤的可能性。41双向波除颤首次双相波电除颤用150Ｊ即能达到与单相波200Ｊ相同的除颤成功率,而前者造成ＳＴ段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,还不能明确推荐首次除颤或随后的双相波除颤能量标准；成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形（rectilinearbiphasicwaveform.）除颤则应选择120J；第二次电击应选择相同或更高的能量；施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200J作为除颤能量。42九超长时间心肺复苏

特殊病因导致的心搏骤停：如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等；特殊弱势群体的心脏骤停：尤其是5岁以下儿童；特殊医疗环境下出现的心脏骤停：主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR；43复苏后阶段的处理复苏后阶段的目标是：维持病人生命体征和纠正实验室异常；；进行器官系统功能支持；提高神经功能完好的可能性。44复苏后关注的重点—HandTH：低血容量（hypovolemia）；低氧血症（hypoxia）；氢离子（酸中毒）（hydrogenion[acidosis]）；高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）；低血糖（hypoglycemia）；低体温（hypothermia）；45复苏后关注的重点—HandTT：中毒（toxins）；填塞（心脏）（tamponade[cardiac]）；张力性气胸（tensionpneumothorax）；冠脉或肺血管栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）；创伤（trauma）；46如何看待大剂量肾上腺素Callaham和Madson研究：大剂量：59%恢复自主循环；小剂量：14%恢复自主循环；1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议，2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！47碳酸氢钠碳酸氢钠在动物实验中：不能增强除颤效果和提高存活率，还会降低血管灌注压、产生细胞外碱中毒，引起血红蛋白氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放；导致高储留状态和高钠血症，产生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心静脉酸血症,使刚应用的儿茶酚胺失活；48血管加压素－复苏新希望加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用，能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放；由于没有β肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤；剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次；49碳酸氢钠适应症：在有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH仍低于7.2；心脏骤停前就有代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症；首剂：1mmol/kg50阿托品阿托品（1mgIV/IO，可给药3次）也可用于心脏停搏和缓慢的PEA；缓慢性心律失常的治疗：高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重复给予直至总量达3mg。若无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kgmin)静脉滴注，积极处理原发病；5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。51亚低温疗法轻度低体温对病人的神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性心脏骤停的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的；心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在32℃34℃(直肠)，1224小时的治疗对病人有益；方法：静点30℃生理盐水，外用降温毯；52低温相关的并发症凝血障碍；心律失常；肺炎和脓毒血症的病例；可能增加高血糖。53CPR的评价（1）恢复自主循环；（2）恢复窦性心律；（3）心排血量4-6L/min;（4）尿量>30ml/h；（5）皮肤温度、色泽几甲床毛细血管充盈正常；54CPR的评价（6）恢复自主呼吸；（7）血气：PO2>60mmHg,CO2<50mmHg；（8）皮肤、粘膜无紫绀；（9）意识基本恢复；（10）冠状动脉灌注压达到2.0kPa以上；

55预后判断

强烈提示预后不良临床征象如下：如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；24h仍无角膜反射；24h仍无瞳孔反射；24h对疼痛刺激仍无退缩反应；24h仍无运动反射；72h仍无运动反射。56复苏成功的概念

心脏骤停后，若能使心脏恢复自律性且达到持续有效的心输出量以维持生命的需要，即为心脏复苏成功；若能使肺恢复有效自主呼吸，并维持足够的通气量即为肺复苏成功；脑复苏成功则不但应使病人的意识恢复，还必须使脑的运动、感觉及思维活动等功能恢复正常。57复苏终止的指标

复苏成功；复苏不成功:

确知在开始心肺复苏前循环及呼吸停止已超过15分钟以上者；心肺复苏已历时1小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：瞳孔散大或固定；对光反射消失；呼吸仍未恢复；深反射活动消失；心电图呈直线；5859与2005比主要变化1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强