肱骨髁上骨折郭振业

无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。

概述第1页，共58页。

肱骨髁上骨折

多见于儿童，男多于女、左多于右

骨折部位的形态结构：力学上弱点

肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义

认识肘部的神经血管关于骨折的预后第2页，共58页。肱骨髁上

肱骨髁上骨折

是骨密质与骨松质交界处是应力弱点

形态上：由圆柱形转变成三棱扁平形第3页，共58页。肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30％-40％，好发年龄为5-12岁。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40度的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。第4页，共58页。松质骨皮质骨力学上的薄弱点

肱骨髁上骨折第5页，共58页。

肱骨髁上骨折前倾角测量骨折整复的标准，影响屈肘的角度第6页，共58页。肱骨下端参与肘关节构造，有两个生理角度：a.与肱骨纵轴形成向前的前倾角：30度-50度。b.与前臂纵轴呈10度-15度的携带角。骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。第7页，共58页。携带角男5~10º女10~15º

肱骨髁上骨折携带角携带角X线测量第8页，共58页。

肱骨髁上骨折肘内翻畸形携带角男5~10º女10~15º携带角第9页，共58页。第10页，共58页。第11页，共58页。骨折近端易损伤AV

肱骨髁上骨折肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。第12页，共58页。病因病机多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。分型1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折第13页，共58页。1.伸直型骨折在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。

易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。第14页，共58页。

肱骨髁上骨折病理分型（1）伸直型骨折将肱骨髁上推向后方伸直型移位机理尺偏移位桡偏移位第15页，共58页。骨折远端向尺侧移位尺偏型

肱骨髁上骨折桡偏型骨折远端向桡侧移位易出现肘内翻第16页，共58页。2.屈曲型骨折若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。第17页，共58页。

肱骨髁上骨折病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先着地将肱骨髁上推向前方屈曲型移位机理第18页，共58页。3.粉碎型骨折因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。第19页，共58页。

肱骨髁上骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直压缩性暴力肱骨髁间T型骨折第20页，共58页。临床表现无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。第21页，共58页。

肱骨髁上骨折诊断要点

受伤史X线照片：肘部正侧位

5P征

一般症状及局部骨折征

特殊体征：“靴状”畸形

并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）第22页，共58页。PainPulselessPallorParesthesiaParalysis剧烈疼痛桡动脉搏动消失皮肤苍白感觉异常肌肉麻痹“5P征”第23页，共58页。靴状畸形

肱骨髁上骨折与肘关节脱位区别伸肘屈肘正常的肘后三角第24页，共58页。

肱骨髁上骨折

神经损伤并发症桡神经损伤垂腕手指感觉障碍区爪状手正中神经损伤第25页，共58页。

肱骨髁上骨折

血管损伤并发症

Volkmann缺血性肌肉挛缩：

由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。第26页，共58页。Volkmann缺血性肌肉挛缩的治疗：

处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术(应力争在本症发生6～8小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢体消肿后，再作上课二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少半年～1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经修复正中神经。第27页，共58页。

肱骨髁上骨折并发症肘内翻畸形第28页，共58页。

肱骨髁上骨折肘内翻：是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%，对肘内翻发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡;骨折远折段旋转未矫正;或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角，又导致旋转移位;尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏，在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否，若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定，肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理，畸形超过20°以上，伤后1～2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。并发症第29页，共58页。肘外翻：肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。神经损伤：正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫，牵扯或挫伤，断裂者少见，随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。肘关节骨化性肌炎：在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少，遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动，在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。并发症第30页，共58页。

肱骨髁上骨折治疗方法

手法整复夹板外固定（临床常用）

介绍伸直型整复病例

对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法保守治疗手术治疗钢板加螺钉坚强固定第31页，共58页。

肱骨髁上骨折张力性水泡第32页，共58页。

肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牵引第33页，共58页。

肱骨髁上骨折手法整复过程第34页，共58页。

肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠移位对抗牵引患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。第35页，共58页。

肱骨髁上骨折手法整复纠正重叠、旋转移位对抗牵引第36页，共58页。然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。纠正侧方移位要点：

牵引下用双拇指推挤第37页，共58页。

肱骨髁上骨折手法整复纠正前后移位

要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。第38页，共58页。固定方法伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90°——110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。第39页，共58页。

肱骨髁上骨折固定伸直型固定后压垫放置示意图第40页，共58页。

肱骨髁上骨折固定四夹板固定第41页，共58页。

屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40—60°位置1——2周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90°位置固定1---2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位置进行观察。第42页，共58页。手术治疗1.闭合复位经皮克氏针内固定2.切开复位内固定手术方法适应症1.手法复位失败2.开放伤口，有污染可能3.神经血管损伤4.骨不连，骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。第43页，共58页。练功活动

固定期间多做握拳，腕关节屈伸等活动粉碎骨折于伤后一周在固定牵引下屈伸肘关节其它类型骨折在解除固定后进行锻炼预后伸直型骨折，早期换药、调整夹板松紧度或护送患者拍x线片都不可使患肘伸直，避免再移位。屈曲型骨折，早期不可随意做屈肘运动。骨折固定后，密切关注末梢循环。第44页，共58页。闭合复位经皮克氏针内固定第45页，共58页。第46页，共58页。第47页，共58页。第48页，共58页。第49页，共58页。切开复位内固定第50页，共58页。第51页，共58页。第52页，共58页。第53页，共58页。第54页，共58页。第55页，共58页。出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患者自主活动肘关节，但切忌家人用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。第56页，共58页