结核感染T细胞检测-呼吸科

contents目录1.结核病的诊断现状2.TB-IGRA产品介绍3.TB-IGRA的临床应用4.TB-IGRA检测方法及结果解释第一页，共39页。2结核病现状结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(tuberclebacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎。以肺结核最常见，死亡人数仅次于艾滋病。也可见于全身各器官。肺外结核占整个发病率的10%-20%，死亡率占结核病全部死亡率的14.1%-17.6%。全世界约三分之一的人群感染，《2014年全球结核病报告》显示：2013年有900万新发病例，150万人死亡。中国是结核病高发区，发病数居全球第二，现有600万活动性肺结核，且患者人数逐年增加，始终位居全国甲乙类传染病的前列。电镜下的结核杆菌第二页，共39页。结核发病机理LTBI结核分枝杆菌（MTB）暴露感染自愈90%不发展为结核病Latency2-5%疾病进展1%活动性结核病细菌全部被清除一直存在活菌需预防性服药不需要预防性服药Latency潜伏9%复燃注：感染后发病与否和机体易感性有关！5-10%HIV>10%治愈活动性结核：

发病状态潜伏性结核感染（LTBI）：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态未根治第三页，共39页。COPD合并肺结核的特点结核症状不典型老年男性为多，男性为女性7倍之多痰结核菌检查涂片或培养阳性率70%PPD呈呈阴性或弱阳，结核抗体亦呈阴性或阳性X线胸片不典型，类似于一般炎症而常被误诊对COPD合并肺结核诊断的延误，导致治疗不及时，易造成：肺部病灶痰菌量增加，传染性扩大病人体质进一步消耗，抗结核药物耐受能力差，不良反应加大免疫力进一步下降，痰菌阴转率降低，耐药菌增加病情迅速恶化，甚至危及生命，死亡率增加尹洪云，许家琏.慢性阻塞性肺病与肺结核的关系.中国临床医生.2004年第32卷第8期

第四页，共39页。矽肺患者易发生并发症,并发症会促使矽肺病情的进展、恶化、影响预后,也是造成矽肺患者死亡的重要原因。1990年至2010年共收治矽肺450例,发生并发症310例,已死亡140例,全部死于并发症。潘宏伟.矽肺患者的死亡原因分析.中国实用医药.2010年12月第5卷第36期大量流行病学资料发现，矽肺患者合并结核发生率为10%~30%。矽肺患者的肺结核患病率为全国平均肺结核患病率的3.16~28倍。第五页，共39页。潜伏性结核感染的诊断皮肤结核菌素试验（TST）≥10mmγ干扰素释放试验（IGRAs）潜伏性结核感染

免疫学检测阳性，显示结核感染体内有活的结核分枝杆菌，但非活动型无疾病和症状不传播给他人给予药物，防止发展为活动性结核结核诊断方法活动性结核结核诊断影像学方法细菌学方法病理学方法免疫学方法有临床症状或影像学改变具传染性主要的传播源需及时治疗第六页，共39页。APCTcellTB-IGRA方法介绍细胞因子活化/细胞因子细胞因子ELISAELISPOT流式细胞术细胞因子活化标志物IGRAsIFN-g

releaseassayTNFaIFNgCK体外刺激：RD1抗原原理:机体内被结核菌抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN-

γ(细胞因子)。通过IFN-

γ的检测，判断结核感染情况。第七页，共39页。TB-IGRA产品特性高灵敏度，检出率90%以上高特异性RD1区编码的ESAT-6和CFP-10两个特异性抗原全血样本，体外检测采用外周血样本，取样方便，可检测所有结核感染；体外抗原刺激保证安全性定量考察ELISA检测平台定量考察效应T细胞受刺激后γ-干扰素释放总量TNFaIFNgCK第八页，共39页。国内外相关研究TB-IGRA快速简便，是一种值得推广的检测方法：张华，黄圣文，罗振元.结核分枝杆菌r-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用.中华医学院感染学杂志2009年第19卷第14期第九页，共39页。国内外相关研究国内文章sensitivity结核分枝杆菌γ-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用90.24%（74/82）TB-IGRA与TST检测菌培阳性肺结核患者比较80.3%（118/147)γ-干扰素释放试验诊断结核分枝杆菌感染的临床意义88.64%（39/45）结核分枝杆菌相关γ-干扰素体外释放试验在结核病诊断中的应用价值90.7%（243/268）两种结核分枝杆菌相关γ-干扰素定量检测试剂盒检测结核分枝杆菌感染结果比较研究90.9%（290/319）体外释放酶联免疫法检测结核杆菌γ-干扰素的实验研究89.11%（90/101）干扰素释放酶联免疫法（TB-IGRA）用于检测结核分枝杆菌的优越性96.12%(99/103)体外γ-干扰素检测结核分枝杆菌不同方法的应用价值比较90.1%(308/342干扰素体外释放酶联免疫法在结核潜伏感染诊断中的价值88.6%(39/44)国外同类试剂优势AThree-WayComparisonofTuberculinSkinTesting,QuantiFERON-TBGoldandT-SPOT.TBinChildrenLatentTB检出高PositiveTuberculinSkinTestorInterferon-GammaReleaseAssayinPatientswithRadiographicLesionsSuggestingOldHealedTuberculosisLatentTB检出高Estimatingdiagnosticaccuracyoftestsforlatenttuberculosisinfectionwithoutagoldstandardamonghealthcareworkers特异性93.6%ClinicalUtilityofInterferonGammaAssayintheDiagnosisofTuberculosis灵敏度>90%,特异性>97%第十页，共39页。廖明等对比了血IGRA、TST、抗酸杆菌、结核抗体在SCTB中的检测性能：敏感度分别为94.4%、52.8%、38.9%、41.7%；阴性预测值分别为91.7%、52.8%、48.8%、55.3%廖明，胡克.临床肺科杂志.2014年9月第19卷第9期IGRA在矽肺合并结核病中的应用第十一页，共39页。临床应用案例肺结核辅助诊断：某院呼吸科病人，男临床症状：发热1周，咳嗽检测结果：TB-IgG(-)，TB-IGRA（+）T-N的值是21.5pg/ml结果分析：TB-IgG灵敏度低，易漏检。临床诊断：肺结核备注：2011年，WHO建议不再使用结核抗体检测结核感染第十二页，共39页。肺外结核辅助诊断：某院感染科，女，75岁

临床症状：发热数日，胸痛，干咳检测结果：X射线胸腔积液影像，积液涂片（-）、积液培养（-）、TB-IGRA

T-N

350pg/ml，积液单核细胞增多，血沉快结果分析：对于肺外结核的诊断，涂片与培养的阳性率极低，TB-IGRA（+），结合其他非特异辅助指标可明确诊断肺外结核。临床诊断：结核性胸膜炎临床应用案例第十三页，共39页。IGRA方法辅助诊断结核性胸膜炎：天津市海河医院，124例受试者，包括健康对照者30名、初诊结核性胸膜炎患者37例、恶性胸腔积液患者32例、非结核性胸膜炎患者25例。结论：用IGRA方法对结核性胸膜炎诊断的敏感性、特异性和诊断准确率分别为91.9％、90.6％、91.3％，优于ADA和TB-Ab。杜岩青检验医学

2012年12月第27卷第12期第十四页，共39页。临床应用案例肺炎与肺结核的鉴别诊断：某医院呼吸内科，男，59岁临床症状：肺部有积水，高烧发热，初步认定肺炎，抗生素治疗1周不见效果，高度怀疑结核。检测结果：痰涂片（-），结核抗体（-），TB-IGRA（-）结果分析：传统结核检测检出率在20%-40%，灵敏度低。IGRA检出率在90％以上，阴性排除意义高于涂片和抗体。患者继续用药3周，病情好转。临床诊断：肺炎第十五页，共39页。16MTB与其他杆菌感染的鉴别诊断：某院呼吸内科病人，男临床症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，乏力，多汗，关节疼痛检测结果：痰涂片（-），菌培（-），肺部X射线可见肺结节，胸腔积液诊断过程：该院诊断为结核但治疗无好转，患者转院检测IGRAs（-），试管凝集实验++，布病抗体++，确诊布氏杆菌感染，与该院打官司胜诉。结果分析：由于痰涂片和菌培检出率低，阴性也未能引起重视，只凭X片和症状诊断为结核并治疗。治疗无效后，病人转院，检测IGRAs阴性，考虑排除结核，且病人为牧民，确诊布氏杆菌病。官司败诉后，该院才开始重视IGRAs检测。最终确诊：布氏杆菌病临床应用案例第十六页，共39页。MTB与NTM的鉴别诊断：某院感染科病人，男临床症状：发热1周，咳嗽，少量痰检测结果：两次痰涂片（+），两次TB-IGRA（-），肺部X射线无异常，后经菌培鉴定为菌培（-）结果分析：痰涂片不能区分非结核分枝杆菌，造成假阳性，而TB-IGRA与菌培结果相符，对结核分枝杆菌有很好的特异性。临床诊断：鸟型分枝杆菌感染临床应用案例第十七页，共39页。18NTM（非结核分枝杆菌）比例增高2000年全国流调分离的抗酸杆菌菌株中，NTM菌株占11.1%

，其中90%为非结核分枝杆菌肺病。NTM肺病的临床表现与结核病相似，

既可有全身中毒症状，亦有局部损害表现。但症状和体征缺乏特异性，20%-50%的病人无明显症状，除非做菌型鉴定，凭临床表现难与肺结核病相鉴别。PPD试验：弱阳性多见，但不能鉴别MTB和NTM感染。

细菌学检查：常规痰涂片无法鉴别MTB和NTM。培养特性：固体培养基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素产生，生长迅速，且在含PNB(对硝基苯甲酸)和含TCH(噻吩二羧酸肼)选择性培养基上均可生长，而结核分枝杆菌只在TCH选择性培养基上生长。第十八页，共39页。

使用抗TNF药物前排查结核的意义19发病率/100.000患者/年DixonWGetal.AnnRheumDis2010;69:522–528.Tubachetal.Arthritis&Rheum2009;60:1884-1894发病率/100.000患者/年第十九页，共39页。潜伏性感染监控某中学高三年级小规模结核爆发初始病例1例（7班）6月初第一批疫情5例（7班）8-9月第二批疫情10例（8例7班）9月对师生采血进行IGRA检测IGRA阳性者进行预防性服药疫情控制自行住院全年级师生胸透，胸透阴影预防性服药全年级师生PPD试验疫情发展阶段结核病例及分布疫情时间疫情初处理√一起小规模结核暴发流行的调查与控制×第二十页，共39页。潜伏性感染流调结果2010年流调发现的1301例结核感染者中，有症状者740例(56.9%)，无症状者561例（43.1%）。有症状结核病患者中，60岁及以上年龄组比例高，为60.2%有症状就诊的346例肺结核患者，只有124例患者（35.8%）被诊断为肺结核，其次为气管炎（18.8%）和感冒（16.5%）等Age（years）WithoutsymptomWithsymptomTotalNo.%No.%No.%15～5930846.235853.8666100.0≥6025339.838260.2635100.0Total56143.174056.91301100.0第二十一页，共39页。潜伏性感染、抗结核治疗监控定量检测γ干扰素释放强度，可用于持续监控：潜伏性感染国内潜伏性感染人群占结核感染人群40%以上；无干预情况下2年内发展成活动性结核的比例为5%-10%；使用IGRAs可以有效发现潜伏性感染，通过定量检测IGRAs强度，可以监控病人病情发展状态，防治潜伏性感染发展成为活动性结核。抗结核治疗耐药结核比例逐渐增加，主要由于抗结核治疗不规范；TB-IGRA具有宽泛的γ干扰素定量量程，可跟踪抗结核治疗效果，为临床治疗方案调整做参考。第二十二页，共39页。Kobashi等利用IGRA对50例结核患者的治疗进行追踪检测：治疗开始后，结核患者中IGRA的敏感性和反应强度均有明显的下降趋势抗结核治疗效果辅助评估第二十三页，共39页。综上，TB-IGRA：高特异性，高灵敏性，体外，全血，定量检测应用方向：肺结核辅助诊断肺外结核辅助诊断结核感染排查潜伏性感染监控，抗结核治疗追踪TB-IGRA的临床应用第二十四页，共39页。TB-IGRA在呼吸科应用汇总肺结核的辅助诊断，尤其是细菌学检测阴性的肺结核的辅助诊断：TB-IGRA从细胞水平上检测结核感染，检出率高，早期感染即可检出，实现早诊断早治疗。肺外结核的辅助诊断：TB-IGRA取静脉血进行检测，克服肺外结核患者痰样找不到结核菌，病灶部位取样难的问题。呼吸系统疾病与结核的鉴别诊断：发热、咳嗽、咳痰>2周；咯血；胸痛等症状疑似结核，胸片/CT不能明确诊断者；抗炎治疗治疗效果不佳患者的结核排查，阴性结果在很大程度上可以排除结核。第二十五页，共39页。2周以上不明原因发热病人的结核感染排查：有研究发现其中20%是结核引起的，大部分是肺外结核。高危人群的结核感染筛查：如使用生物制剂/免疫抑制剂、大剂量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌症放化疗之前患者进行结核筛查，以防陈旧性结核、潜伏性结核爆发以及近期结核感染。抗结核治疗效果跟踪以及潜伏性结核定期监控：TB-IGRA结果是一个定量值，活动性结核患者随治疗进行阳性强度降低甚至转阴；潜伏感染患者若发生阳性强度明显升高，有发展成活动性结核风险。流调显示有85%～90%新诊断的活动性肺结核由潜伏性结核演变而来。第二十六页，共39页。已有25个国家发布了IGRAs应用指南：

美国、加拿大、英国、巴西、法国、西班牙、意大利、德国、澳大利亚、葡萄牙、爱尔兰、瑞士、丹麦、挪威、芬兰、捷克、斯洛伐克、波兰、保加利亚、克罗地亚、沙特、奥地利、南韩、日本、中国

潜伏性感染和活动性结核的辅助诊断（美国CDC，英国NICE，中国）

疑似结核的辅助诊断，阴性结果排除感染（中国）在所有人群中可以完全代替PPD试验（美国CDC，日本厚生省）

接受抗TNF-a治疗前必须用IGRA进行结核杆菌感染的筛查，PPD筛查不再使用（瑞士卫生署和肺科协会）

两个国际组织WHO、ECDC也发布了应用指南。万泰TB-IGRA试剂是“中华人民共和国出入境检验检疫行业标准—结核分枝杆菌γ-干扰素体外检测方法”中唯一提到的结核检测试剂。第二十七页，共39页。第二十八页，共39页。2013年6月第二十九页，共39页。万泰TB-IGRA北京万泰生物药业股份有限公司国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心厦门大学研制历经6年，2012年4月获得SFDA认证国食药监械（准）字2012第3400557号第三十页，共39页。TB-IGRA检测方法第三十一页，共39页。阴性对照管N阳性对照管P检测管T培养液无刺激原培养液刺激抗原培养液PHATB特异性刺激抗原（RD1区：ESAT-6、CFP-10）无刺激效应非特异性刺激抗原（PHA）评估γ-IFN升高水平评估γ-IFN本底水平评估T淋巴细胞活性ELISA定量分析第三十二页，共39页。TB-IGRA结果判定T：测试培养管（T）含量值N：本底对照培养管（N）含量值P：阳性对照培养管（P）含量值

NP-NT-N结果判定结果解释≤400任何值≥14且≥N/4阳性感染结核分枝杆菌（结核活动期感染、潜伏感染）≥20<14或<N/4阴性未感染结核分枝杆菌<20<14或<N/4不确定不能确定是否感染结核分枝杆菌>400