甲状腺疾病诊断与治疗初版

甲状腺解剖甲状腺呈H形或蝶形，分左右两叶，中间以峡部连接距离体表约1-1.5cm，位于颈前下方，气管的前方，喉的两侧第一页，共71页。颈部体表标志第二页，共71页。甲状腺的血管甲状腺的血供甲状腺上动脉---发自颈外动脉甲状腺下动脉---发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉之间有广泛吻合，故在施行甲状腺手术时，结扎甲状腺上、下动脉，不会引起残余甲状腺的缺血甲状腺的静脉甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉甲状腺下静脉汇入无名静脉第三页，共71页。甲状腺的固定外层被膜：气管前筋膜形成，又称假被膜。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上内层被膜：甲状腺固有被膜借左右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊在环状软骨上两层被膜之间有疏松的间隙，称为“外科囊”。在施行甲状腺手术时，务必从此间隙进入，以显露甲状腺。第四页，共71页。喉返神经左喉返神经右喉返神经勾绕主动脉弓至其后方行程较长位置深多在甲状腺下动脉后方与其交叉勾绕右锁骨下动脉至其后方行程较短位置较浅多在甲状腺下动脉前方与其交叉或穿行于动脉的两条分支之间第五页，共71页。喉返神经的“危险区”甲状腺下动脉分叉处环状软骨入喉处显露喉返神经的标志环甲关节后方或甲状软骨下角喉返神经两喉返神经入喉前通常经过环甲关节后方第六页，共71页。第七页，共71页。

颈部淋巴结分区1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：

第Ⅰ区(Level1)包括颏下及颌下淋巴结。

第Ⅱ区(LevelⅡ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。

第Ⅲ区(LevelⅢ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。

第Ⅳ区(LevelⅣ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。

第V区(LevelV)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。

第Ⅵ区(LevelⅥ)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。第八页，共71页。

颈部淋巴结分区：1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年AJCC增加第Ⅶ区,即前上纵隔淋巴结（胸骨上缘至主动脉弓上缘）。第九页，共71页。原发癌颈淋巴结转移规律口底磨牙后三角扁桃体软腭口咽壁舌根声门上癌下咽甲状腺鼻咽声门下癌

Ⅰ、ⅡⅠ、Ⅱ、ⅢⅠ、Ⅱ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、Ⅲ、Ⅳ

Ⅱ、Ⅲ、ⅣⅥⅡVaⅥ第十页，共71页。甲状旁腺甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。甲状腺手术时，应注意保护甲状旁腺。第十一页，共71页。甲状旁腺后面观第十二页，共71页。TRH：促甲状腺激素释放激素TSH：促甲状腺激素第十三页，共71页。甲状腺视诊：肿大分度

甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度:不能看出肿大但能触及Ⅱ度:能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内Ⅲ度:超过胸锁乳突肌外缘第十四页，共71页。甲状腺触诊第十五页，共71页。甲状腺峡部触诊检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸第十六页，共71页。甲状腺侧叶前部触诊一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查。第十七页，共71页。甲状腺侧叶后面触诊被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。第十八页，共71页。

甲状腺常见疾病的理学性状特点

（形状、边界、质地、压痛、光滑度、移动度等）

①

慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥漫性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压痛，表面不光滑，随吞咽活动。

第十九页，共71页。

②腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿大，边界欠清，质软，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不光滑。第二十页，共71页。

③良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。

④恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活动度差。

第二十一页，共71页。如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。第二十二页，共71页。

甲状腺疾病诊断常用的辅助检查：

①

基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR）：

BMR=（脉率+脉压）—111，正常为±10%。

意义：了解甲状腺功能。

第二十三页，共71页。

②

甲状腺摄131碘率：

正常：3小时5～25%，24小时20～50%，高峰出现在24小时。

意义：反映甲状腺的功能状态。第二十四页，共71页。检查方法第二十五页，共71页。第二十六页，共71页。第二十七页，共71页。

③

T3、T4，TSH，FT3、FT4、FTSH，TGA、TMA

意义：显示血液中甲状腺激素水平及反映下丘脑—垂体—甲状腺轴的反馈关系。

④

放射性核素显像：（常用131I）

根据甲状腺图像上肿块部位摄131I功能情况，将肿块分为热、温、凉、冷四类。

意义：了解肿块功能及为判断肿块的良、恶性提供参考。

第二十八页，共71页。甲状腺ECT显像原理第二十九页，共71页。核素扫描（ECT），以前认为核素扫描结果是“冷结节”提示癌症，这种看法不太正确，“冷结节”里面依然有80%的结节是良性的。那么，什么时候该做核素扫描呢？1、当怀疑甲状腺没有长在脖子上而长在其他部位时（异位甲状腺），可以做核素扫描来明确定位；2、明确甲状腺结节是否有功能；第三十页，共71页。3、甲状腺癌患者全切手术后，用碘131做全身显像，寻找癌的转移灶，为大剂量碘131治疗做准备。但是，碘131全身显像阴性并不意味着没有甲状腺癌的转移，可能此时的甲状腺癌转移灶是不吸碘131的转移灶。无论核素扫描的结果是否为阳性，都应该结合其他影像学检查、甲状腺全切术后的血清甲状腺球蛋白、降钙素等指标测定以及细针穿刺等手段进行综合分析。第三十一页，共71页。ECT将甲状腺结节分为四类：①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。提示结节摄取碘的功能高于正常甲状腺腺体，这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。发生甲状腺癌的机率极小第三十二页，共71页。②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。提示结节的吸碘功能与正常腺体接近，多见于良性甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等，发生甲状腺癌的机率亦小（一般在15％以下）第三十三页，共71页。③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。结节部位放射性分布低于周围正常组织，表示摄碘功能低下。第三十四页，共71页。④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。常见于甲状腺腺瘤出血囊性变，发生甲状腺癌的机率大于温结节（7.1％～54.5％）。第三十五页，共71页。甲状腺影像学检查第三十六页，共71页。甲状腺超声检查评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊所有疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查第三十七页，共71页。甲状腺良恶性结节B超鉴别1、囊性无回声区，多发性大多为良性，只有2%-4%考虑恶性2、块状，孤行钙化考虑为良性，微粒样或簇状钙化考虑为恶性3、血流：少许血流信号为良性；内部及周边出现丰富血流，并有高速血流信号为恶性第三十八页，共71页。甲状腺超声改变提示结节恶性变的特征微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱第三十九页，共71页。评价三个特征特异性高，均达到大于80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%第四十页，共71页。甲状腺CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值第四十一页，共71页。第四十二页，共71页。第四十三页，共71页。第四十四页，共71页。第四十五页，共71页。第四十六页，共71页。第四十七页，共71页。

病理学检查1、穿刺细胞学检查

使用细针穿刺活检(FineNeedleAspirationBiop-sy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难,特别是滤泡状癌。第四十八页，共71页。第四十九页，共71页。2、术中冰冻切片检查良性则结束手术。一侧为癌则切除同侧残余腺叶加同侧气管旁淋巴结清扫，对侧腺叶改为次全切除。两侧都为癌则切除两侧残余腺叶加双侧气管旁淋巴结清扫。3、颈淋巴结活检根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩第五十页，共71页。

甲状腺疾病分类

急性

炎症亚急性：

慢性（桥本病）

甲毒性甲状腺肿

状腺体肿大

腺单纯性甲状腺肿

疾良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

病甲状腺癌（乳头状、滤泡状、

髓样癌、未分化）

恶性肿瘤淋巴瘤

其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）

第五十一页，共71页。

急性甲状腺炎

定义：急性甲状腺炎是甲状腺发生的急性化脓性感染，又称为急性化脓性甲状腺炎（AST），是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床罕见。病因：由细菌、真菌、病毒、或寄生虫感染所致。临床表现：起病较急，症状可见高热、出汗、咽痛、吞咽困难及全身不适，甲状腺部位出现局部肿块，触痛明显，局部皮肤发红、发热。Dugar等提出临床表现三联征：多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎。第五十二页，共71页。亚急性甲状腺炎

病因：尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关

最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射实验室检查：T3T4和碘131分离。前者升高，后者减低。而Graves病都升高第五十三页，共71页。桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎，别名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT），又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。（HT），为临床中最常见的甲状腺炎症。本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。第五十四页，共71页。桥本甲状腺炎的诊断目前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案：1.甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；2.抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）阳性；3.血TSH升高；血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。4.甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；5.过氯酸钾排泌试验阳性。5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊。第五十五页，共71页。毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。第五十六页，共71页。结节性甲状腺肿病因：多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，导致滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节。其病变实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。第五十七页，共71页。

临床表现：1、患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。2、发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。3、甲状腺肿大程度不一，多不对称。4、结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。第五十八页，共71页。5、结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。6、病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。7、结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。第五十九页，共71页。甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状，以前者为主1、青年女性好发：40岁以下2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3、癌变率10%4、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片第六十页，共71页。甲状腺癌原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状癌滤泡状癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%第六十一页，共71页。临床表现无痛性肿块、增长迅速，质地坚硬固定。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。第六十二页，共71页。鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶第六十三页，共71页。

常见甲状腺疾病的鉴别

甲瘤甲癌结节性甲状腺肿桥本病病史

可有家族史可有碘缺乏可有家族史甲亢症状无一般无可有可有生长速度慢快慢慢肿块数目单个单个多个一叶或两叶肿块边界清楚不清楚不很清楚不很清楚肿块质地稍硬硬稍硬硬活动度好差好较好声音嘶哑无可有无可有颈淋巴结肿大无可有无无B超实性，可囊变实性为主实性，可囊变实性131碘扫描温、凉、冷结节冷结节凉、冷结节凉、冷结节摄131碘率正常正常常增高降低

第六十四页，共71页。

常见甲状腺疾病的处理原则

1）亚急性甲状腺炎：激素加甲状腺素

2）慢性甲