核医学第13章放射性核素治疗

第1节131I治疗Graves病131I-TreatmentofGraves’disease(GD)

第1页，共71页。

患者胡某，女性，25岁。

症状：典型高代谢症群。

体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46kg

实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。

第2页，共71页。病人临床诊断？临床治疗方法有哪些？核医学可以治疗吗？131I(131碘）第3页，共71页。

一、治疗原理甲状腺高度选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。

131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。

131I发射β射线在组织中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。

第4页，共71页。

甲状腺组织可以受到131Iβ射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。

因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。131I“不见血的手术刀”第5页，共71页。

Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者二、适应证第6页，共71页。有手术禁忌症或手术风险高；拒绝手术治疗；

经手术治疗后复发的Graves甲亢患者。

儿童及青少年甲亢经ATD或手术治疗效果差或复发的患者。

Graves甲亢伴白细胞或血小板减少

Graves甲亢伴房颤、ATD致肝损患者

第7页，共71页。禁忌证：

妊娠或哺乳患者严重肝、肾功能不全者

近期心肌梗死患者高热、严重感染131I第8页，共71页。

1.

治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量三、治疗方法第9页，共71页。重度甲亢患者，根据病情予对症综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用

（2）与β肾上腺素能受体阻断剂合用

（3）甲亢伴突眼病人综合治疗：

同时使用糖皮质激素类药物；

一旦甲状腺激素水平降至正常即

给予甲状腺激素第10页，共71页。2.131I治疗剂量的确定

计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重（g）131I治疗量=甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:

70-100μCi(2.6-3.7MBq)之间

第11页，共71页。

决定剂量因素甲状腺大小、质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗个体敏感性手术与否第12页，共71页。

131I应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。

3.给药方法及重复治疗第13页，共71页。4.131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。病情严重者，服131I2-3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。2周内禁用含碘食物与药物。服治疗量131I后，女病人12月内避孕。

3、6月随访第14页，共71页。痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高

甲减：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高五、疗效评价第15页，共71页。总体疗效评价

一次治愈率：70.6%

有效率：

90%以上

无效率：

2-4%

复发率：

1-4%第16页，共71页。

影响疗效的因素甲状腺肿大明显131I治疗前使用ATD甲状腺131I转换率过大第17页，共71页。

患者胡某，女性，25岁，病史6年。

症状：典型高代谢症群。

体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46kg

实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。

病例分析131I治疗前第18页，共71页。症状：高代谢症状消失体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt53kg实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常131I治疗后第19页，共71页。患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。T3T4TSH

131I治疗后第20页，共71页。六、131I治疗后不良反应及处理早期反应及处理：2周内出现的反应为早期反应1全身反应：对症治疗2局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理。

3甲状腺危象第21页，共71页。原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量及时予甲状腺激素替代治疗2.晚期反应甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低第22页，共71页。

晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚

与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增非131I治疗所特有，自身免疫功能有关处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗第23页，共71页。

1.近期随访131I治疗1年内可按月或隔月随访一次2.远期随访甲亢治愈后每隔1-2年随访一次

七、随访第24页，共71页。手术：复发率低，并发症多。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应、肝功能损害、WBC下降。131I：疗效好、简便安全、并发症少、费用低；永久性甲低。八、与相关治疗方法比较及疗效分析各种治疗方法优缺点：第25页，共71页。“131I可能是治疗甲亢成本效益最高的方法。不久的将来，常用的甲状腺部分切除术将成为历史”

---DavidCooper，JAMA，1998.

131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广的典范性治疗方法。第26页，共71页。第3节

131I治疗分化型甲状腺癌转移灶131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I第27页，共71页。分化型（DTC）甲状腺乳头状癌滤泡状癌混合型癌髓样癌未分化癌甲状腺癌病理第28页，共71页。

DTC最佳治疗方案：1.手术2.131I去除3.甲状腺激素替代治疗复发率最低，死亡率较单一手术治疗降低3.8-5.2倍。第29页，共71页。

一.131I清除术后残余甲状腺组织第30页，共71页。1.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶;2.减少复发率及死亡率;3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出;4.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。131I去除甲状腺治疗的意义第31页，共71页。1.适应症肿瘤直径大于2cm的45岁以下患者；肿瘤直径小于2cm，病灶多发伴转移的45岁以下患者；大部分肿瘤直径大于2cm的45岁以上患者；III期和IV期分化型甲状腺癌患者；第32页，共71页。妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。甲状腺手术后创面未愈合者肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L者甲状腺未分化癌和髓样癌

2.禁忌证第33页，共71页。治疗方法1.治疗前患者准备尽量手术切除原发灶禁食含碘食物及药物2.相关检查血常规、肝肾功能、胸片、ECG、甲状腺激素水平、摄碘率第34页，共71页。给药：一般给予3.7GBq（100mCi）的131I；青少年、育龄妇女、肾脏功能不全者酌情减量；5-7d后全身显像。3.剂量确定第35页，共71页。4.甲状腺激素抑制治疗开始时间：

A残留组织多者：131I治疗后1周开始

B甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24h开始替代

目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展。第36页，共71页。（四）治疗后反应及处理1.强的松预防和缓解治疗时可能出现的局部水肿。2.服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。3.口服VitC，促使唾液分泌排泄。4.服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低,抑制体内TSH分泌。第37页，共71页。

头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗

腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应。

颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应第38页，共71页。

放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见影响生育力及后代的问题尚未见报告

远期并发症第39页，共71页。（五）疗效判断与随访1.清甲成功的标准：131I显像甲状腺床无放射性浓聚2.随访131I-WBI（全身显像）测定T3、T4、TSH、Tg、TgAb胸片、肝肾功能、血常规第40页，共71页。原理：分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。二.131I治疗DTC转移和复发灶第41页，共71页。

DTC摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。第42页，共71页。（一）适应证

不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的DTC患者禁忌症

第43页，共71页。1增强对病灶的摄碘能力提高血清TSH水平

停甲状腺素片4周，重组人促甲状腺激素（rhTSH）降低血清碘池

禁碘饮食或含碘药物3－4周延长放射性碘在甲状腺内滞留时间

目前研究热点：维甲酸：抑制增生和诱导分化1.患者准备第44页，共71页。2.131I治疗甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者100-150mci肺转移：150-200mci骨转移：200mci2服药后注意事项与131I去除残留甲状腺组织方法同第45页，共71页。随访时间：3－6月随访内容：TgTg＜1μg/LTgAb

131I全身显像（

WBI）甲状腺激素、TSH、X线检查等5.随访第46页，共71页。

疗效判断

治愈：131I-WBI检查未发现转移灶，Tg＜1μg/L

好转：转移灶部份消除

Tg降低无效或加重：病灶无变化出现新的病灶Tg升高

第47页，共71页。

一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失两次治疗间隔时间一般应>3月

确定131I剂量原则同前重复治疗第48页，共71页。

1.有专用隔离设施，污物贮存和排放设施的病房中进行2.住院期间病员的小便及排泄物应按卫生防护要求处理后排入专用污物贮存池内。3.待体内放射性达到1100MBq(30mci)以下时才能解除隔离和出院放射防护问题第49页，共71页。甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移

第1次治疗病例分析第50页，共71页。第2次治疗第51页，共71页。第3次治疗第52页，共71页。甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移第1次治疗第53页，共71页。第2次治疗第54页，共71页。第3次治疗第55页，共71页。

第4节骨转移癌和恶性骨肿瘤

的放射性核素治疗第56页，共71页。

我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%~80%发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点。第57页，共71页。放射性核素内照射的优点：

生物靶向性第58页，共71页。一、原理

放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的β射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。

第59页，共71页。二、适应症1经临床及全身骨显像确诊的骨转移癌伴有骨痛，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者2骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影3WBC>3.5109/L，Plt>80109/L第60页，共71页。三、禁忌证

1经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不佳的患者；2骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡的患者；3严重肝、肾功能障碍的患者；4脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者。第61页，共71页。四、治疗方法