科学评分,规范治疗

病例67岁老年男性，反复发作性左侧肢体活动障碍3天入院。共发作3次，每次持续10分到40分钟不等，本次于打牌时突发左侧肢体乏力30分入院。到院后症状缓解。有慢性房颤病史，未服药，饮酒300g/天*30年，吸烟20支/天*35年，否认高血压及糖尿病。当前1页，总共44页。病例血压158/96mmhg，神清，语言正常，左侧肌力5-级，房颤心律，HR78bpm。头MRI示：多发性腔隙性脑梗死。颈动脉彩超示：左侧颈总动脉分叉有一1.5*2.3mm的斑块。心超：LAD45mm，EF56%，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全血糖正常，血TC6.2mol/l，LDL4.6mol/l当前2页，总共44页。STEP.1：评估病情：意识水平

格拉斯哥昏迷评分

(GlasgowComaScale,GCS)

当前3页，总共44页。格拉斯哥昏迷评分

(GlasgowComaScale,GCS)

睁眼正常睁眼4呼唤时睁眼3刺痛时睁眼2任何刺激不睁眼1当前4页，总共44页。格拉斯哥昏迷评分

(GlasgowComaScale,GCS)言语能正确对话5言语错乱，定向障碍4语言能被理解，但无意义3能发声，但不能被理解2不发声1当前5页，总共44页。格拉斯哥昏迷评分

(GlasgowComaScale,GCS)运动（有活动能力的肢体）能执行简单命令6刺痛时能定位5刺痛时能躲避4刺痛时呈去皮质强直（四肢屈曲）3刺痛时呈去大脑强直（四肢伸直）2无反应1当前6页，总共44页。解读

优点：简便易行，方便快捷GCS最高分15分，最低3分；轻型:GCS11-15，预良好中型:GCS7-10分，预后不良重型:GCS3-6分，预后差本患者15分当前7页，总共44页。Glasgow-Pittsburgh昏迷评分（Glasgow-PittsburghComaScale，GCS-P）在GCS的基础上,增添4项评价内容：瞳孔对光反应脑干反应抽搐自发性呼吸当前8页，总共44页。瞳孔对光反应1.正常5分2.迟钝4分3.两侧反应不同3分4.大小不等2分5.无反应1分脑干反射1.全部存在5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射消失3分4.眼脑及眼前庭反射消失2分5.上述反射均消失1分当前9页，总共44页。抽搐1.无抽搐5分2.局限性抽搐4分3.阵发性大发作3分4.连续大发作2分5.松弛状态1分自发性呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中枢过度换气3分4.不规则/低呼吸2分5.无呼吸1分当前10页，总共44页。解读

最大得分35分最小得分7分25-35预后良好，15-24预后不良，7-14预后差。更全面评估患者的意识水平本例35分当前11页，总共44页。STEP.2:神经功能缺损评分：NIHSS评分：美国国立卫生研究院卒中量表NIHStrokeScale（NIHSS）当前12页，总共44页。01231.意识意识水平清醒,反应敏锐嗜睡昏睡仅反射活动或完全没反应1b提问(月份,年龄)都正确正确回答1个2个不正确或不能说1c指令(睁闭眼,握拳,张手)都正确正确完成1个2个不正确2.凝视(水平眼球运动)正常部分凝视麻痹完全麻痹3.视野无缺损部分偏盲完全偏盲全盲4.面瘫正常轻部分(中枢性)完全(周围性)当前13页，总共44页。012345.上肢运动坐90°卧45°坚持10〞能抬,<10〞下落不撞床能抬,达不到要求,较快落不能抗重力无动6.下肢运动卧位抬30°5〞坚持5〞5〞末下落,不击床5〞内较快下落,抗重力不能抗重力无动7.共济失调无一侧两侧8.感觉正常轻-中度严重-缺失9.语言正常轻-中度,表达无明显障碍严重失语,交流困难完全失语10.构音障碍正常轻-中度,发音不清,能理解言语不清,不能理解11.忽视症无双侧,视触听空间觉或个人的忽视严重的偏身忽视，不认识自己的手当前14页，总共44页。美国国立卫生研究院卒中量表

NIHStrokeScale（NIHSS）内容：意识0-7，凝视0-2，视野0-3，面瘫0-3，上肢运动0-4，下肢运动0-4，共济失调0-2，感觉0-2，语言0-3，构音障碍0-2，忽视0-2，

总分:0-34

当前15页，总共44页。昏迷患者NIHSS评分如何评定？

对于1a项小于3分的患者，应对各项逐个进行评定。只有当患者对任何有害刺激（摩擦胸骨、压眶等）完全没有反应，仅有反射活动时，1a项才评为3分。当前16页，总共44页。昏迷患者NIHSS评分如何评定？

若1a＝3分，其他项目应评定为：1b-意识水平提问：2分1c-意识水平指令：2分2-凝视：根据是否能被头眼反射克服评定，若能被头眼反射克服评1分，若不能，评2分。3-视野：濒临死亡记1分。4-面瘫：3分当前17页，总共44页。昏迷患者NIHSS评分如何评定？

5、6-肢体运动：每个肢体给4分7-共济运动：昏迷记0分。8-感觉：0-2分9-语言：3分10-构音障碍：2分11-忽视：失去所有的认知能力，故给予2分。昏迷评分≥27当前18页，总共44页。解读

NIHSS评分：12分，病轻，预后良好12-22分，病重，预后不良22分，病危，预后差本病人评估：来时NIHSS评分3分（面瘫1，下肢肌力1，感觉减退1）予以常规治疗！（脑梗死NIHSS评分7-22分可考虑溶栓）当前19页，总共44页。STEP

.3风险评估入院后症状有缓解，考虑TIA。TIA发生脑梗死的风险评估：当前20页，总共44页。TIA风险评分量表ABCDABCD2ESSEN当前21页，总共44页。ABCD评分评分项目得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间

>60min210-59min1最终评分0-6评分5分ReutersHealth2005.6当前22页，总共44页。ABCD评分的风险度ABCD评分*7天内卒中发生率#30天内卒中发生率0-20.4%-0.8%0.6%3分1.2-4.5%3.5%4分1.10%—9.10%7.6%5分11.10%-12.10%21.3%6分23.80%-31.40%31.3%*ReutersHealth2005.6#Lancet,2005;366:29-36当前23页，总共44页。ABCD2评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分TIA后7天内发生脑梗死比例：低危4％中危21％高危55％5分中危当前24页，总共44页。ABCD2评分的风险度ABCD2评分*2天内卒中发生率#7天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%55%中危（4~5分）4.1%21%低危（3~0分）1.0%4%*Lancet2007,369(9558):283#中华神经内科,2008，安徽医科大学附属省立医院杨毅教授当前25页，总共44页。Essen卒中风险评分量表（ESRS）危险因素

分值＜65岁065～75岁1＞75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心房颤动和心肌梗死）1外周动脉疾病1吸烟1既往缺血性脑卒中/TIA史1最高分值90～9分，注：0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。4分CAPRIE试验

当前26页，总共44页。ABCD及ABCD2评分为5分，高危；ESSEN评分4分，中危，根据CAPRIE:ESSEN评分≥3，预防卒中，波立维优于阿司匹林。当前27页，总共44页。STEP.4房颤病人风险评估患者有慢性房颤病史，进行风险评估：CHADS2评分

当前28页，总共44页。房颤是脑卒中的重要危险因素房颤患者发生卒中是无房颤人的5倍，房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％占栓塞性卒中的50％。美国Framingham研究当前29页，总共44页。CHADS2评分

房颤患者卒中风险评估D

(1分)adiabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血压CHADS２A

(1分)age>75yrs年龄大于75yrs2006AHA指南2分1分当前30页，总共44页。房颤患者的治疗建议CHADS２评分及抗栓药物选择CHADS２评分0-6危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/yASA（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y

＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。必需很好的检测INR才能获益。3分2006年AHA指南当前31页，总共44页。2010ESC房颤血栓危险度评分---CHA2DS2-VASc评分:

危险因素评分心力衰竭/LVEF<40%（C）1高血压（H）1年龄>75岁（A）2糖尿病（D）1卒中、TIA/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年龄65～74岁（A）1女性（Sc）1总分9该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。当前32页，总共44页。CHADS2>CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAScRiskScoreCHForLVEF<40%1Hypertension1Age>752Diabetes1Stroke/TIA/Thromboembolism2VascularDisease1Age65-741Female1CHADS2RiskScoreCHF1Hypertension1Age>751Diabetes1StrokeorTIA2FromESCAFGuidelines/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf2006AHA指南当前33页，总共44页。CHA2DS2-VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：

1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围;年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。2.针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3.抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4.2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2-VASC评分。评分>2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。当前34页，总共44页。STEP.5抗凝治疗出血风险评估：

HAS-BLED评分表:（0-9)字母代号临床疾病评分HHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverFunction肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中(出血性)1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）异常INR值1E（Elderly）年龄＞65岁1D（Drugsoralcohol）药物或饮酒各1分HAS-BLED评分-出血风险评估新标准(2010ESC)

在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险。

积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。

当前35页，总共44页。根据以上卒中风险评估，CHADS２评分3分，HAS-BLED评分2分，药物治疗：首选华法林+瑞舒伐他汀治疗！

Framingham研究，应用华法令较阿司匹林治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68％。当前36页，总共44页。STEP.6残障评分：

改良Rankin（mRS）评分0分完全没有症状尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。1分尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动

患者有由脑卒中引起的某些症状，，但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。当