急性心衰治疗与护理

前言1、病例导入2、急性心衰治疗3、急性心衰抢救第一页，共71页。病历导入19床，王晋财，男78岁，主诉“反复咳嗽、咳痰20余年，发作半月余”于2017-02-16入我院五官科，20日晚间22:10患者出现胸闷、憋喘，难以平卧伴全身大汗。请我科会诊后考虑急性左心衰发作，予以相关治疗症状改善，为进一步治疗于21日转入我科。诊断1、慢性支气管炎2、冠状动脉粥样硬化性心脏

心脏起搏器植入术后

心功能Ⅲ级3、高血压1级（极高危）

第二页，共71页。病历导入

4

2型糖尿病

既往史高血压病史5年，服用苯磺酸氨氯地平

控制血压，血压控制于130/70mmHg左

右。

糖尿病史5年，口服二甲双胍片，未监

测血糖。贫血病史4年，未行特殊治疗。第三页，共71页。病历导入现病史

1周前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白

色粘痰，夜间明显，无发热、胸痛及其

他不适，胸部正侧位片检查示：慢性支

气管炎并双肺感染表现，主动脉硬化，

双侧少量胸腔积液，为进一步治疗收

入科。第四页，共71页。病历导入查体

T36.2℃Bp140/70mmHgP78次/

分R18次/分。神志清，精神可，正常

面容，两肺呼吸音粗，各瓣膜听诊区未

闻及杂音。入科心电图：avR导联ST段抬高，ⅡⅢavF、v3-6导联ST段压低。

第五页，共71页。病历导入化验及其检查红细胞4.05×1012/L,

血红蛋白72

g/L

N-proBNP327pg/mL

葡萄糖5.86mmol/L

糖化血红蛋白6.03H

第六页，共71页。病历导入病情回顾

2016-01-3118：10

患者小便时突然憋喘加重，查体端坐位，呼吸急促，双肺满布哮鸣音，心电监护示窦性心律，偶发房早，心率100-120次/分。考虑急性左心衰发作，立即给予抢救，约10分钟后患者憋喘症状缓解，半卧位呼吸，呼吸频率约20次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心电监护示窦性心律，心率75-80次/分。2016-02-01患者憋喘症状较前减轻，仍有咳嗽、咳痰症状。心肌酶及心梗标志物均未见明显异常2016-02-02至08日病情稳定，未再出现憋喘，09日好转出院。第七页，共71页。病历导入诊疗计划1、心内科疾病护理常规，病重，一级护理，绝

对卧床、注意休息，避免受凉、劳累。

2、给予注射用盐酸地尔硫卓20mg静滴，扩张

冠脉，改善供血。

3、给予米力农注射液5mg静滴，扩张血管

4、给予注射用拉氧头孢钠1.5g静滴，抗感染

5、给予注射用托拉塞米20mg静推，减轻心脏

负荷。第八页，共71页。1．气体交换受损与心肺功能不全有关2．心输出量减少与心排血量下降有关3、清理呼吸道无效与痰液过多有关4、体液过多与胸腔积液有关5、营养低于机体需要量与糖尿病、贫血有关6、有感染的危险与贫血，抵抗力低有关护理诊断第九页，共71页。护理诊断7、活动无耐力与高龄有关8、自理能力缺陷：与高龄、绝对卧床有关9、恐惧与突然病情加重、担心预后有关。10、潜在并发症：心源性休克、猝死。第十页，共71页。急性心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：由于心脏结构/功能异常导致急性呼吸困难、下肢水肿、乏力、血压正常或升高，伴有肺淤血的症状和体征，而不是低心输出量。伴有血浆利钠肽的显著升高常常危及生命，需要立即进行医疗干预第十一页，共71页。急性心衰的流行病学大于65岁患者住院的主要原因。急性心衰预后很差。12住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%。第十二页，共71页。13急性失代偿心衰80%新发心衰20%

急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病急性心力衰竭构成

第十三页，共71页。141．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等3．急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭病因第十四页，共71页。15心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰竭

诱因第十五页，共71页。急性心衰患者的临床特征许多急性心力衰竭患者：

多数血压正常或升高，少数低血压多数患者有显著淤血的症状和体征

第十六页，共71页。急性左心衰患者的临床表现临床表现1基础心血管疾病的病史和表现：2左心衰早期表现：3急性肺水肿：17第十七页，共71页。急性左心衰患者的临床表现4心源性休克（1）持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg,且持续30分钟以上。（2）组织低灌注状态：可有皮肤湿冷、苍白、紫绀，出现紫色条纹。心动过速＞110次/分。尿量显著减少＜20ml/h，甚至无尿。意识障碍，常有烦躁不安，激动焦虑濒死感。收缩压低于70mmHg。可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠反应迟钝甚至昏迷。18第十八页，共71页。急性左心衰患者的临床表现（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压≥18mmHg，心脏指数≤（4）低氧血症和代谢性酸中毒19第十九页，共71页。急性右心衰患者的临床表现临床表现1胸闷气短，活动耐量下降：多见于急性肺栓塞、肺心病2上腹部胀痛：3周围性水肿：4胸腹水：20第二十页，共71页。急性右心衰患者的临床表现5发绀：6神经系统症状，7不同原发病各自的症状：急性肺栓塞可有呼吸困难、胸痛、咯血、血压下降；右室心肌梗死可有胸痛，慢性肺源性心脏病可有咳嗽咳痰发热。瓣膜病可有活动耐力下降等21第二十一页，共71页。急性左心衰竭严重程度分级22第二十二页，共71页。表1急性心肌梗死的Killip法分级

分级症状与体征Ⅰ级无心衰，Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2

可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过

肺野下1/2）Ⅳ级心源性休克、低血压（收缩压＜90mmHg）、发

绀、出汗、少尿23第二十三页，共71页。表2急性左心衰竭的Forrester法分级

分级PCWP(mmHg)

CI(ml/s*m2)组织灌注状态Ⅰ级≤18，＞36.7无肺淤血，无组织灌

注不足Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌

注不足Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌

注不足24此法依据临床表现和血流动力学指标，可用于急性心肌梗死后AHF，最适用于首次发作的急性心力衰竭第二十四页，共71页。表3急性左心衰竭的临床程度分级

分级皮肤肺部啰音

Ⅰ级干、暖无

Ⅱ级湿、暖

有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有25适用于心肌病患者，主要依据临床表现，最适用于慢性失代偿心衰第二十五页，共71页。急性左心衰处理流程及护理26第二十六页，共71页。

急性心衰的处理流程图第二十七页，共71页。处理急性心衰小口决一坐二氧三吗四洋五茶六尿28第二十八页，共71页。急性左心衰的一般处理

急性左心衰的一般处理1体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量，降低心脏前负荷2四肢轮扎：轮流扎绑止血带或血压计袖带，同一时间只绑三肢，每隔15-20分钟轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力较舒张压低10mmHg，使动脉血仍可顺利通过，而静脉血回流受阻，可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。3吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（脉氧小于90%）尽早应用，仅低氧血症可低流量1-2升/分，血气分析未见co2潴留的可采用高流量给氧6-8升/分。肺水肿患者可湿化瓶加入50-70%乙醇或有机硅消泡剂29第二十九页，共71页。急性左心衰的一般处理

4做好救治的准备工作，至少开放2条静脉通路，并保持通畅，5饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，在总量控制下，可少量多餐（6-8次/天，应用襟利尿药情况下不要过分限制钠盐摄入，以免低钠血症导致低血压，利尿药应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素）6出入量的管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000ml/d甚至可达3000-5000ml/d，水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。30第三十页，共71页。心功能分级31第三十一页，共71页。第三十二页，共71页。第三十三页，共71页。第三十四页，共71页。35新指南指导下急性心衰治疗第三十五页，共71页。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。急性冠脉综合征合并急性心衰的患者，“及时治疗”的理念是极其重要的。因此，所有的急性心衰患者应尽可能早地接受适宜的治疗第三十六页，共71页。无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；呼吸窘迫者:无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂快速转移至最近的医疗机构（心脏专科和/或CCU/ICU）急性心力衰竭患者入院前和

早期的治疗管理策略入院前（在救护车内进行）：第三十七页，共71页。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估

1.首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压；（3）心律及心率；（4）体温，是否存在低灌注征象。2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。第三十八页，共71页。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议

急性心衰实验室检查1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或

MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难

2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。第三十九页，共71页。BNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）：

评价严重程度和预后（Ⅰ类，A级）40急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：

50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml50岁以上；

NT-proBNP＞900pg/ml75岁以上，

NT-proBNP＞1800pg/ml肾功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，长期死亡率高第四十页，共71页。肌钙蛋白（ｃＴｎ）肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断AMI的首选生物标记物，对判断预后具有重要价值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高与急性心衰患者预后有关。41EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-157第四十一页，共71页。急性心力衰竭的治疗

治疗目标：1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：2缓解各种严重症状3稳定血流动力学状态4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡5保护重要脏器如肺肾肝和大脑，防止功能损害6降低死亡危险，改善近期和远期预后42第四十二页，共71页。衰竭的心脏如同一匹疲劳的驴子43第四十三页，共71页。利尿剂44第四十四页，共71页。急性心衰的一线用药—利尿剂应用指征：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。种类及用法：及早静脉应用首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，45第四十五页，共71页。急性心衰的一线用药—利尿剂静脉滴注比一次性静脉注射更有效。副作用：电解质紊乱引起严重的心律失常，产生肾毒性以及加剧肾衰竭，过度利尿可导致心排血量下降。第四十六页，共71页。静脉利尿剂用量所有急性心力衰竭的患者：可以首先20-40mg静脉呋塞米或者根据急性心力衰竭患者的分型使用新发HF或无利尿剂维持治疗呋塞米40mg静脉给药；慢性心衰急性加重：患者长期口服利尿治疗呋塞米静脉注射，首次剂量至少应等同于口服剂量。47第四十七页，共71页。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭

的关键因素之一用量不足液体潴留，降低ACEI反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全合适的早期利尿剂的剂量：能有效减轻容量负荷的最小剂量第四十八页，共71页。血管扩张剂49第四十九页，共71页。急性心衰处理—早期静脉扩血管药物50指征：收缩压﹥110mmHg，收缩压90-110mmHg之间应慎用机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力不影响心排量及心肌耗氧量药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽等禁忌症：SP<90mmHg，严重瓣膜狭窄、梗阻性肥厚型心肌病第五十页，共71页。临床试验显示：早期运用（<6小时）扩血管药物与急性心衰病人死亡率低相关，延迟应用与死亡率高相关51急性心衰的治疗—扩血管药物CongestHeartFail2009;15:256-64第五十一页，共71页。急性心衰的治疗—扩血管药物常用药物：硝酸酯类药物：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油硝普钠：严重心衰、血压明显升高萘西立肽（重组人BNP）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用52第五十二页，共71页。强心正性肌力药疲驴加鞭53第五十三页，共71页。正性肌力药在急性心衰中的应用

指征：血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压注意事项短期应用:一旦灌注得以恢复,尽快撤出密切监测血压、心率和心脏节律等不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用第五十四页，共71页。磷酸二酯酶抑制剂—米力农磷酸二酯酶抑制剂通过阻止环磷酸腺苷cAMP的降解而发挥正性肌力作用具有正性肌力和扩张外周血管双重作用，减低肺毛嵌压的同时，增加心输出量对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用β阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择第五十五页，共71页。洋地黄类增加心输出量，减慢心室率

适用：室上性心律失常合并急性左心衰禁用：肥厚梗阻型心肌病、预激并房颤、二度以上AVB、病窦第五十六页，共71页。洋地黄中毒表现

心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。心电图st-t呈鱼钩样改变胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）第五十七页，共71页。洋地黄中毒处理1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。第五十八页，共71页。多巴胺增加心输出量，降低外周体循环阻力用于急性心衰伴有低血压的患者注意在室性心律失常相对禁忌；59第五十九页，共71页。多巴酚丁胺增强心肌收缩力，扩张外周及肺血管适应证：左室功能严重下降，心排量降低，左室充盈压升高注意用于严重低血压（收缩压＜70mmHg）；慢性心衰由于β受体下调或使用β受体阻滞剂，可能影响疗效；使用超过72小时，由于β受体下调也影响疗效。60第六十页，共71页。其他正性肌力药左西孟旦：钙增敏剂，大剂量使用静脉滴注时可能会出现心动过速，低血压，对于收缩压低于85mmHg的患者不推荐使用。61第六十一页，共71页。早期其他用药心衰合并房颤β受体阻滞剂也是心衰合并房颤时控制心室率的一线推荐用药静脉洋地黄类类药物控制心室率62第六十二页，共71页。AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；

拟交感药物或血管收缩药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态63ADHERE，147362AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。第六十三页，共71页。AHF患者中需谨慎使用的药物ACEI