呼吸衰竭护理查房宋双双

病史介绍

姓名：张从名

性别：男

年龄：75岁诊断：1：COPD急性发作2：II型呼吸衰竭患者因反复咳痰喘数十年，再发加重五天入院,患者5天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷，痰粘不易咳出，在当地治疗后，为进一步诊治，转我科治疗第1页，共40页。病史介绍生命体征：T：37.7ocP:86次/分R：22次/分BP：115/76mmHgSaO2:85%，口唇发绀实验室检查：血气分析：PH:7.33PCO2

64.9mmHgPO2

38mmHg入院后予抗感染，化痰，平喘，护胃等治疗氧气两升每分吸入、心电监护应用。第2页，共40页。病史介绍10月10日主任查房:患者精神差嗜睡，存在胸闷症状。实验室检查：血气分析：PH:7.23PCO2

98.2mmHgPO2

60.8mmHg考虑呼吸衰竭肺性脑病的情况，立即予以呼吸机辅助呼吸，检测血气分析情况。第3页，共40页。概念呼吸衰竭：

指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。第4页，共40页。病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因第5页，共40页。1、气道阻塞性病变慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重症哮喘等

呼吸衰竭第6页，共40页。2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、肺泡减少、有效弥散面积减少通气/血流比例失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。第7页，共40页。4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。第8页，共40页。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型第9页，共40页。急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本节重点介绍按病程分型第10页，共40页。分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等第11页，共40页。发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加第12页，共40页。通气>血流无效腔通气正常换气通气<血流动-静脉样分流第13页，共40页。CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.第14页，共40页。(3)呼吸系统慢性呼吸衰竭随着CO2浓度↑轻度:通气量↑重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓第15页，共40页。缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。第16页，共40页。（1）呼吸困难：

最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.症状第17页，共40页。（2）发绀：

是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。第18页，共40页。口唇及指甲发绀第19页，共40页。（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）第20页，共40页。（4）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。第21页，共40页。（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。第22页，共40页。外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征第23页，共40页。球结膜充血水肿第24页，共40页。

血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。

血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查第25页，共40页。26诊断有导致呼吸衰竭的疾病或诱因有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现血气分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。第26页，共40页。诊断PaO2<60mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH为Ⅱ型呼吸衰竭。第27页，共40页。28治疗原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症第28页，共40页。（一）气体交换受损：

与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2、遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。

4、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

5、必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。6、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开护理评价：病人呼吸困难缓解第29页，共40页。氧疗常用给氧法为：鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧缺O2不伴CO2潴留：高浓度吸氧（＞35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留：低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。II型呼吸衰竭：给予低流量、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。第30页，共40页。(二)清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。护理措施：1、保持病室空气新鲜。2、取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3、给病人吸入湿化氧气，湿润呼吸道，促使痰液排出，鼓励其有效咳嗽排痰。4、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。5、嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上。护理评价：能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅第31页，共40页。（三、）营养失调，低于机体需要量护理措施1、评估病人的营养状况及饮食习惯2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。

护理评价：营养改善电解质平衡第32页，共40页。（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。护理评价：患者情感得到交流，焦虑情绪减轻第33页，共40页。（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。

护理措施：1、讲述和解释疾病的相关知识2、加强沟通护理评价：积极配合治疗第34页，共40页。(六)活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关

护理措施：1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4、对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，逐渐增加活动量。5、对于长期卧床病人：①抬高床头，让病人坐起；②病情允许时，鼓励病人下床活动。

护理评价：患者可在床上活动四肢

第35页，共40页。(七)有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、一般1-2h翻身一次，避免拖、拉、推等动作。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。4、改善机体营养状况。5、检查呼吸面罩下面和周围的皮肤每天至少两次，或用纱布垫在呼吸面罩易导致压疮的部位。护理评价：无压疮形成第36页，共40页。（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化

道出血、颅内出血、便秘腹胀不适护理措施：1、监测生命体征及意识状态。尤其是观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。4、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。5、指导患者清淡易消化饮食，环形按摩腹部护理评价：无并发症发生

第37页，共40页。治疗配合药物护理

在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。

第38页，共40页。八、健康指导：1、

绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及