回访与延续性护理2012.5.6

自我介绍及联系方式中华护理学会老年专业委员会主任委员中华护理学会学术工作委员会委员北京护理学会呼吸专业委员会主任委员北京大学人民医院内科科护士长邮箱：第一页，共25页。世界卫生组织2000年关于《护理工作 范畴的报告》中指出，护士的工作主要包括四个方面：一、照顾患者是护士的核心工作二、护士是治疗的协助者三、护士是健康指导者四、护士是协调者

第二页，共25页。我国卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（2009年）中提到；“全面履行护士义务，落实基础护理职责”护理职责5条：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、用药和护理措施；3.观察、了解患者的反应；4.对不能自理的患者提供生活护理和帮助；5.提供康复和健康指导。第三页，共25页。延续性护理概念

美国老年协会定义：

延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。

第四页，共25页。延续性护理的含义患者信息的延伸—患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性

医疗护理服务的延续—在整个卫生服务系统中，患者始终得到延续性的健康照护医护患关系的延续—患者接受不同的健康照护者提供服务的同时也一直保持忠诚和信任的医护

第五页，共25页。背景美国于80年代实施了医疗保险制度改革（DRG—前瞻性付费制度)2007年美国医疗保险支付委员会统计18%的医疗保险受益人30天内再住院最初用于早产儿，现广泛应用于老年人第六页，共25页。服务对象有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者老年、高龄、独居或缺乏社会支持者慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手术后：如髋部骨折、周围血管疾病、冠脉搭桥术后产妇和早产儿有反复摔倒史的老年患者其他：如大小便失禁、长期置管、需长期换药第七页，共25页。服务内容药物指导：药名、药物的不良反应、服用方法、协调用药等饮食指导：提供个体化的指导症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的居家安全知识活动／锻炼指导：活动方式、时间、活动度等康复指导：辅助器具的使用、康复的训练等社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务心理指导：提供心理支持、情绪疏导不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理重点是帮助患者及家属提高自我护理的能力第八页，共25页。方式家庭延续护理主要是通过电话随访和家庭访视对患者和家属进行进一步的健康教育。通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，影响其对健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力，从而使患者更容易控制自己的日常生活第九页，共25页。国外延续性护理实践1.基于社区的延续性护理模式--立足于社区与医院有密切联系—家庭医院、日间医院2.基于医院的延续性护理—隶属于医院或以医院为主题协同社区开展—老年急性护理旨在提高老年人及家属对出院的准备—医患合作模式与患者及家属一起制定出院计划美国第十页，共25页。国外延续性护理实践日本

有34％的医疗机构设立社区护理站为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程

第十一页，共25页。患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调药物的依从性国外延续性护理实践澳大利亚第十二页，共25页。双连安养中心慈济医院荣民总医院天主教圣马尔定医院台湾延续性护理的实施第十三页，共25页。建立社区健康卡－定期进行健康体检健康教育与咨询－定期进行健康讲座心理护理建立家庭护理单元－－对某些慢性病病人设立家庭病床，开展简单的诊断、治疗、护理。教育家属，使其更加关怀、爱护老年病人，甚至能对家庭中老年病人进行简单的护理。第十四页，共25页。家庭护理单元①对一部分健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断、计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。②对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给其简单、基本的护理操作、用药方法、生活宜忌知识，社区护理人员每周1次或2次家访，检查、指导、督促其护理工作。③对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理，加强健康知识宣讲和预防疾病工作第十五页，共25页。老人科(每周一次/上、下午)牙科(每周一次/上午)居家医疗护理团队(每周一次/上午)康复中心

(物理治疗/职能治疗)(每周两次/上午)健康管理

----民俗推拿及盲人按摩服务

(每周两次/上、下午)三乡支卫生所医疗支援团队第十六页，共25页。松年大学类别课程音乐班长青诗班诗歌练唱、歌唱民谣、诗歌练唱、卡拉OK、怀旧老歌、二胡画画班美术、油画、国画才艺班纸艺、电脑、黏土创作、中国结饰、书法、纸藤、捏陶、十字秀编织语文班英文、台语汉字圣经、台湾谚语、手语、习字课台湾宗教信仰造就、圣经造就、圣经的故事、祷告会、白话字圣经其他健康球舞、社会新知、健康操、毛线帽编织、乒乓球类别课程音乐班长青诗班诗歌练唱、歌唱民谣、诗歌练唱、卡拉OK、怀旧老歌、二胡画画班美术、油画、国画才艺班纸艺、电脑、黏土创作、中国结饰、书法、纸藤、捏陶、十字秀编织语文班英文、台语汉字圣经、台湾谚语、手语、习字课台湾宗教信仰造就、圣经造就、圣经的故事、祷告会、白话字圣经其他健康球舞、社会新知、健康操、毛线帽编织、乒乓球第十七页，共25页。我国延续性护理的实施南方医科大学珠江医院及暨南大学附属第一医院先后成立了“出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行随访，并对辖区内出院后的初产妇进行延续护理服务指导武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患者提供咨询大部分医院对出院患者发放院外护理指导卡，内容包括饮食、功能锻炼、用药、复诊指导，并发症的预防与观察，心理疏导的方法，医院及本科室的联系电话第十八页，共25页。哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者讲课每月1次健康教育讲堂社区讲座每季度组织一次健康大讲堂专职人员对慢病病人进行专人随访及有针对性的教育我院延续性护理的实施例：第十九页，共25页。延续性护理的效果评价经济指标临床结果指标患者功能指标满意度指标第二十页，共25页。我国延续性护理的瓶颈以门诊随访为主，对患者而言，时间和空间的可及性均比较差医院延续性护理的实施仅由出院科室护士电话随访，经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高医院护理人员缺乏时间和精力家访患者出院后涉及的其他学科问题如用药、康复锻炼等，缺乏团队协作从循证的角度看，在实施中没有具体全面的方案和完整的记录，在评价时没有客观的指标。第二十一页，共25页。延续性护理模式的建议多学科的团队合作，患者及其家属作为团队一员住院期间实施出院计划，出院后的随访跟进，随访内容以循证为基础；各实践根据患者的需求提供个性化护理服务对象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、心理、社会全方位的整体护理服务第二十二页