患者安全十大目标

一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。目的第一页，共39页。主要措施

1.在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

第二页，共39页。2.实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。第三页，共39页。主要措施

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。(1).急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；(2).手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；(3).产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。第四页，共39页。4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度。

(1).对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。(2).在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。主要措施

第五页，共39页。5.对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。第六页，共39页。6.职能部门应落实其督导职能，并有记录

第七页，共39页。二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

目的

安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。第八页，共39页。主要措施

1、择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。

第九页，共39页。2、建立手术部位识别标示制度与工作流程

建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。第十页，共39页。建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。第十一页，共39页。围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

第十二页，共39页。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。

目的

医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。

第十三页，共39页。1.建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。2.规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。第十四页，共39页。3.在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。4.在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。5.建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。第十五页，共39页。四、减少医院感染的风险目的

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。第十六页，共39页。

1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

第十七页，共39页。2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

第十八页，共39页。3、医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。第十九页，共39页。4、使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5、严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。第二十页，共39页。五、提高用药安全

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。目的第二十一页，共39页。

1、建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；2、建立误用风险的药品管理制度/规范：

（1）.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。（2）.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。（3）.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。主要措施

第二十二页，共39页。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。主要措施

第二十三页，共39页。6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。8、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。主要措施

第二十四页，共39页。9严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。10对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第二十五页，共39页。

加强临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。六、强化临床“危急值”报告制度

目的第二十六页，共39页。主要措施

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。2、建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。第二十七页，共39页。主要措施3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。第二十八页，共39页。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生，是保障患者在诊疗过程中的人身安全、减少意外损伤的重要举措。目的

第二十九页，共39页。1、评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、伤情认定制度、处理预案与的工作流程。3、加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。主要措施第三十页，共39页。八、防范与减少患者压疮的发生防范与减少患者压疮事件的发生，是提高医疗质量，保障患者治疗效果，减少医疗纠纷。目的

第三十一页，共39页。1、科室要有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗与护理规范。3、尤其对新入院高危患者进行压疮风险评估。4、科室对发生压疮病例要有分析及改进措施。要有详实的记录文书。主要措施第三十二页，共39页。九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。目的

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。

第三十三页，共39页。主要措施

1、建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。2、有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。3、医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。第三十四页，共39页。主要措施

4、有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。5、进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。6、营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。第三十五页，共39页。十、患者参于医疗安全

目的

医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。第三十六页，共39页。主要措施

一、科室要针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。1、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的义务的相关规定。2、针对患者病情，向患者及其近亲属、授