急腹症诊治与鉴别诊断

定义急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。第一页，共74页。局限性炎症急腹症致病因素弥漫性炎症出血性病变缺血性病变空腔脏器梗阻第二页，共74页。致病因素第三页，共74页。致病因素第四页，共74页。致病因素第五页，共74页。致病因素第六页，共74页。致病因素第七页，共74页。致病因素第八页，共74页。致病因素第九页，共74页。致病因素腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。

第十页，共74页。致病因素腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。第十一页，共74页。明确诊断影像检查化验检查体格检查病史诊断第十二页，共74页。病史家族史月经史既往史现病史诊断--病史病史是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。第十三页，共74页。伴随症状消化道症状腹痛现病史？诊断--病史第十四页，共74页。疼痛特点疼痛性质疼痛部位疼痛诱因腹痛诊断--病史第十五页，共74页。腹痛发生的诱因：

外伤——腹腔脏器损伤

油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症

饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔

暴食或过量饮酒——急性胰腺炎

饮食后剧烈运动——肠扭转

不洁饮食——急性胃肠炎

驱虫不当——胆道蛔虫病诊断--病史第十六页，共74页。腹痛的部位

一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致

诊断--病史第十七页，共74页。腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉，在腹腔内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。

胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹

小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围

左半结肠、盆腔病变——中下腹

诊断--病史第十八页，共74页。诊断--病史腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。

急性阑尾炎——右下腹急性胆囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹弥漫性腹膜炎——全腹第十九页，共74页。诊断--病史腰背部疼痛：可由内脏神经和体神经受刺激所致

肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背部疼痛——小肠、乙状结肠扭转

腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后阑尾炎第二十页，共74页。诊断--病史转移性疼痛

转移性腹痛——急性阑尾炎牵涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。急性心肌梗死、急性心包炎也可表现出明显的上腹部疼痛。第二十一页，共74页。炎症和梗阻并存空腔脏器痉挛或梗阻性病变炎症性或出血性病变持续性疼痛阵发性疼痛持续性疼痛阵发性加剧诊断--病史疼痛性质第二十二页，共74页。诊断--病史疼痛程度疼痛的分级：

1.WHO疼痛程度分级：0度

轻度中度重度极重度2.数字分级法3.根据主诉程度分级法（VRS法）4.视觉模拟法（VAS划线法）5.疼痛强度评分Wong-Baker法（脸谱法）第二十三页，共74页。诊断--病史疼痛程度疼痛的程度：

与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关

疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激第二十四页，共74页。恶心

呕吐1腹胀2排便情况3诊断--病史消化道症状第二十五页，共74页。诊断--病史恶心

呕吐腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、急性肠梗阻。胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。全身感染中毒：毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死第二十六页，共74页。诊断--病史恶心

呕吐呕吐物的性状：

宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血

粪水样——低位肠梗阻第二十七页，共74页。诊断--病史腹胀机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎等第二十八页，共74页。诊断--病史排便情况停止排气排便——肠梗阻

排便次数增多，以粘液为主里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎

水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎

果酱样便——肠套叠血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死第二十九页，共74页。诊断--病史伴随情况发热——腹腔炎症

寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿

贫血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黄疸——胆道疾病

尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病第三十页，共74页。服药史慢性疾病史手术史既往史？诊断--病史第三十一页，共74页。月经史？诊断--病史

停经史——宫外孕破裂

月经中期——卵巢滤泡破裂

月经后期行经前——卵巢黄体破裂

月经不规则——卵巢囊肿扭转第三十二页，共74页。家族史？诊断--病史

家族史同样对疾病的诊断有重要的参考意义第三十三页，共74页。体格检查穿刺性检查直肠指诊

腹部检查全身情况诊断—体格检查第三十四页，共74页。结膜巩膜生命体征神志体位全身情况诊断—体格检查第三十五页，共74页。诊断—体格检查检查范围：上至乳头连线，下至两侧腹股沟视诊：手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等触诊：是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况叩诊：肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失——肠麻痹腹部检查第三十六页，共74页。直肠指诊诊断—体格检查急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。第三十七页，共74页。腹水检查诊断—体格检查清亮透明液体——腹水

混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂第三十八页，共74页。化验检查诊断—化验检查血常规：血红蛋白和红细胞压积降低——腹腔内出血

白细胞计数和中性粒细胞比数增加——腹腔炎症尿常规：尿大量红细胞——泌尿系结石

尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症

尿胆红素阳性——梗阻性黄疸

尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛第三十九页，共74页。化验检查诊断—化验检查粪常规：

粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死

次数增加、粘液便——盆腔感染血生化：

电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克

血清胆红质增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎第四十页，共74页。影像检查诊断—影像检查1.

X线摄片

膈下游离气体——消化道穿孔

多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻

孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻

沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石

胸部摄片——肺炎、胸膜炎

钡灌肠——低位肠梗阻

第四十一页，共74页。诊断—化验检查第四十二页，共74页。诊断—化验检查第四十三页，共74页。影像检查诊断—影像检查2.B超检查肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂

胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症

脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿

泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水

盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染、急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出第四十四页，共74页。影像检查诊断—影像检查3.CT检查

腹腔实质性脏器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔脓肿

4.内窥镜检查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

胆道疾病

第四十五页，共74页。影像检查诊断—影像检查第四十六页，共74页。影像检查诊断—影像检查第四十七页，共74页。影像检查诊断—影像检查第四十八页，共74页。影像检查诊断—影像检查第四十九页，共74页。影像检查诊断—影像检查5.

选择性动脉造影

肠系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血

胆道出血

消化道出血

6.

腹腔镜检查第五十页，共74页。诊断程序诊断程序1.

是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒

神经系统疾病：脊髓结核危象、癔病性腹痛

第五十一页，共74页。诊断程序诊断程序2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋间神经痛

带状疱疹

自发性腹壁肌肉断裂

外伤性胸腹壁软组织挫伤

第五十二页，共74页。诊断程序诊断程序3.是否是内科急腹症引起的腹痛？

急性胃肠炎

急性肠系膜淋巴结炎

腹型紫癜

肠蛔虫病

原发性腹膜炎

第五十三页，共74页。诊断程序诊断程序4.

是否是妇科急腹症引起的腹痛？

卵巢滤泡或黄体破裂

宫外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊肿扭转

第五十四页，共74页。常见疾病常见疾病1.胃十二指肠溃疡穿孔2.急性胆囊炎3.急性胆管炎4.急性胰腺炎5.急性阑尾炎6.急性小肠梗阻7.外伤性实质性脏器破裂出血8.妇科疾病：a.急性盆腔炎b.卵巢囊肿蒂扭转c.宫外孕破裂

第五十五页，共74页。1.胃十二指肠溃疡穿孔常见疾病

溃疡病史突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失

X线检查膈下有游离气体第五十六页，共74页。2.急性胆囊炎常见疾病

油腻饮食史

右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热

右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性

B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影第五十七页，共74页。3.急性胆管炎常见疾病剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性B超胆管扩张，可见结石影第五十八页，共74页。4.急性胰腺炎常见疾病暴饮暴食史上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张

血、尿淀粉酶明显升高

B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出第五十九页，共74页。5.急性阑尾炎常见疾病转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热右下腹麦氏点固定压痛或腹膜刺激征血常规白细胞增加，中性粒细胞增加第六十页，共74页。6.急性小肠梗阻常见疾病突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面第六十一页，共74页。6.急性小肠梗阻常见疾病第六十二页，共74页。7.外伤性实质性脏器破裂出血常见疾病腹部外伤史心率快、血压低等休克表现腹膜刺激症腹腔穿刺抽出不凝血血常规血红蛋白进行性下降B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血第六十三页，共74页。常见疾病中青年妇女下腹疼痛伴发热下腹压痛、反跳痛阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌8.a急性盆腔炎第六十四页，共74页。常见疾病突发性左或右下腹剧烈疼痛可出现腹膜刺激症双合诊检查可触及压痛肿块B超可明确诊断8.b卵巢囊肿蒂扭转第六十五页，共74页。常见疾病闭经史突发性下腹疼痛心率快、血压低等休克表现下腹部压痛、反跳痛后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血HCG试验阳性B超有助诊断8.c宫外孕破裂第六十六页，共74页。发病急治疗进展快变化多病情重严密观察第六十七页，共74页。心率、呼吸、血压应每15-30分钟1次腹部体征每30分钟1次，注意腹膜刺激程度和腹腔灌洗术红细胞、血红蛋白和血细胞比容每30-60分钟1次，了解有无下降，并复查白细胞数有无上升必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术观察内容治疗第六十八页，共74页。初步处理原则治疗三禁（慎）：禁食、