急腹症超声诊断与鉴别诊断

三、诊断方法

详细询问病史。

观察病人的全身状态和各种表情。

例如：

内出血---病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。

炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。

梗阻---肠型或局限性不对称性的肿块。

辅助检查：

血常规

尿常规

胰淀粉酶

X线

心电图

超声检查

第一页，共82页。超声检查

1、检查方法：

病人一般不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。

2、常规扫查：

⑴对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。

⑵变换体位，探头适当加压。

⑶确定病变后，注意有无并发症存在。

3、腹腔游离气体的扫查：

线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部）

超声检查的局限性：

胃肠内气体的干扰。

病变早期如炎症，超声诊断较困难。

胃肠穿孔部位不可能直接显示。

第二页，共82页。<一>、急性阑尾炎：

第三页，共82页。临床表现：

转移性右下腹痛，正常阑尾直径≤7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。

病理分型：

急性单纯性阑尾炎

急性化脓性阑尾炎

坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾周围脓肿

第四页，共82页。第五页，共82页。鉴别诊断：

阑尾炎应与下列疾病鉴别--

1、输尿管结石

2、宫外孕

3、卵巢肿物蒂扭转

4、急性盆腔炎

5、黄体破裂

6、小儿肠系膜淋巴结炎

第六页，共82页。急性阑尾炎

第七页，共82页。急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液

第八页，共82页。急性阑尾炎

阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液第九页，共82页。慢性兰尾炎急性发作

患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。第十页，共82页。慢性兰尾炎急性发作

患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。第十一页，共82页。〈二〉、急性胆囊炎：临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。

一、胆囊的生理解剖

正常胆囊：

长度7--9cm；宽3—5cm；

容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁

功能：储存、浓缩、排出胆汁。

第十二页，共82页。第十三页，共82页。二检查方法

1准备：早晨空腹（晚餐素食第2天早晨检查）一般在24小时内观察胆囊功能，收缩1/2为正常（若显示不清、素食3天检查）

2方法：肋间及肋缘下，沿着胆囊的长轴切，侧位在右肋缘切扫。

第十四页，共82页。三正常胆囊的超声测量值第十五页，共82页。胆囊不正常时有以下改变

1：形态大小的改变;

2：胆囊壁厚度的改变;

3：胆汁透声改变;

4：胆囊内出现异常回声;

5：胆囊结构的改变;

6：胆囊不显影.

病理分型：

急性单纯性胆囊炎--轻度肿大、壁轻度增厚，胆汁正常或略混浊。

急性化脓性胆囊炎--壁增厚、可见散在小脓肿、胆汁混浊。

急性坏疽性胆囊炎--坏死穿孔、腔内脓或血性积液。第十六页，共82页。声像图表现：第十七页，共82页。急性胆囊炎-----胆囊肿大

第十八页，共82页。胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石

第十九页，共82页。化脓性胆囊炎

患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3---0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。

第二十页，共82页。慢性胆囊炎急性发作并结石——胆囊形态缩小，壁呈“双边”征第二十一页，共82页。慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿——不典型胆囊结石

第二十二页，共82页。胆囊：增大、壁厚0.8cm，分层，不光整，呈双边样改变，胆汁透声差，腔内见强回声沉积物厚约1.7cm，随体位移动，腔内可见一枚强回声光团，大小4.8x2.3cm，后方伴声影。胆总管不扩张。诊断意见：1、慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石

第二十三页，共82页。胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂——胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平

第二十四页，共82页。〈三〉急性梗阻性化脓性胆管炎

概念：

是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因引起的胆道梗阻和急性炎症。

病理：

胆管扩张，管壁水肿增厚，黏膜面溃疡，管腔内脓液或脓性胆汁积蓄。

临床表现：

腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），严重者可发生中毒性休克。第二十五页，共82页。声像图表现：第二十六页，共82页。急性梗阻性化脓性胆管炎

第二十七页，共82页。急性梗阻性化脓性胆管炎第二十八页，共82页。〈四〉急性胰腺炎

第二十九页，共82页。概念：

是由于胰管阻塞、胰管内压力突然升高，以及血液供应不足等原因引起的胰腺分泌物（主要是胰酶）自体消化的过程。

病理：

1、急性水肿性胰腺炎（轻型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎症细胞浸润、包膜紧张度增高，可有轻度局部脂肪坏死。

2、急性出血坏死性胰腺炎（重型）：胰腺实质的坏死、水肿、血栓、脂肪组织坏死。

第三十页，共82页。发病机制：第三十一页，共82页。临床表现

突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热，血、尿淀粉酶升高，出血坏死性胰腺炎中毒症状重。

声像图表现：

水肿型胰腺炎：

1、胰腺均匀性增大。

2、胰腺回声正常或均匀性减低。

3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下静脉受压变形。

急性出血坏死型胰腺炎：

1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。

2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。

3、胰腺周围积液。

4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查）。

第三十二页，共82页。急性胰腺炎——胰腺增大，周围见液性暗区。第三十三页，共82页。急性胰腺炎恢复期

第三十四页，共82页。慢性胆囊炎并重症胰腺炎——患者，女，70岁，CT检查证实第三十五页，共82页。急性胰腺炎——患者，男，36岁第三十六页，共82页。慢性胰腺炎——胰腺弥漫肿大,回声增强不均第三十七页，共82页。患者，男，30岁，主因“饮酒后左上腹痛”入院B超显示：胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，不均质，主胰管不扩张。第三十八页，共82页。〈五〉、急性盆腔炎

病理类型：

1、急性子宫内膜炎，子宫肌炎（常见产褥感染）

2、急性附件炎。

3、盆腔脓肿。

临床表现：

发热，下腹痛（双侧），阴道有脓性分泌物流出，少数患者可伴有肠道及膀胱刺激症状，如腹泻，大便中黏液，尿频尿急等。第三十九页，共82页。第四十页，共82页。超声图像：1、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：

轻度：子宫无改变或略增大，内膜回声略增高。

重者：子宫增大，壁厚，宫腔内少量积液。

伴有附件炎和盆腔积液的表现。

2、急性附件炎：

轻度：经腹超声无明显变化，阴道超声可见输卵管轻度增厚。

重度：双侧输卵管增粗，管壁回声增强增厚。

卵巢增大，盆腔可有积液。

3、盆腔积脓：

盆腔内可见不规则的不均质包块，内部可有囊实混合回声，后方回声增高，子宫可显示不清。

鉴别诊断：

1、急性阑尾炎。

2、异位妊娠破裂等。

第四十一页，共82页。第四十二页，共82页。急性盆腔炎

第四十三页，共82页。〈六〉、胃肠急性穿孔

第四十四页，共82页。病理分期：穿孔期、反应期、腹腔炎期；

临床表现：

1、发病年龄在30--60岁，男女比例约15：1，暴食，过度疲劳，情绪激动，创伤，洗胃或x线钡餐检查为穿孔的诱因。

2、突发剧烈腹痛，持续性，刀割样难以忍受，病人面色苍白，出冷汗，肢体发冷，反应期症状可稍减轻，腹膜炎期症状有渐冷加重。

3、查体：全腹压痛、反跳痛、以上腹和右下腹为重、板状腹。

第四十五页，共82页。超声图像：1、腹腔内游离气体--移动性等距横纹征

（即腹壁软组织下方呈等距离横纹状多次反射的强回声带，后方脏器被气体遮盖而显示不清或不完整，气体随体位改变移动，但回声特点不变）。

2、腹腔内积液，其内有中等回声斑点。

3、上腹部包块（大网膜对穿孔部位的覆盖，包绕及局部粘连），局部压痛。

4、胃肠蠕动减弱或消失。

气腹及胃肠道气体与肺部气体鉴别：

胃肠胀气----反射弥散、混浊，为固定形态的强回声，后方衰减呈“瀑布征”，体位改变时气体回声亦可随肠蠕动活跃变化，气体反射不能延伸到肝前间隙；

肺部气体----气腹与肺下缘气体回声相互重叠，但呼气时肺部上移与腹内气体分离

第四十六页，共82页。第四十七页，共82页。腹腔扫查：上腹部肝前、脾前均可见强回声气体，随体位改变，右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3---2.4cm。

第四十八页，共82页。〈七〉、胆道蛔虫第四十九页，共82页。病理类型：

1、胆道感染。

2、胆道出血。

3、急性胰腺炎（胆汁逆流或蛔虫钻入胰管）。

临床表现：

突发剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、辗转不安、恶心呕吐、含有胆汁。

超声图像：

肝外胆管扩张（中度），肝内胆管不扩张，胆囊无改变。

扩张的胆管内可见双线样高回声带，称“双管征”。

实时观察胆管内有虫体蠕动。

第五十页，共82页。第五十一页，共82页。〈八〉、肠梗阻病因分类：

第五十二页，共82页。临床表现：

腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。

超声图像：

1、梗阻部位以上的肠管扩张，小肠内径>3cm、结肠内径>5cm。

2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“琴键征”。结肠可见结肠袋。

3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。

4、腹腔积液，短期内液体增加--肠绞窄。第五十三页，共82页。第五十四页，共82页。〈九〉、肠套叠

概念：

原发性：肠管缺血、痉挛，回盲部活动度过大等原因引起肠管蠕动功能紊乱，婴幼儿90%以上。

继发性：肠管局部病变，见于肠息肉、肿瘤、肠道畸形，过敏性紫癜等。

病理分型：

1、回结型---回肠套入结肠

2、小肠型---小肠套入小肠

3、结结型---结肠套入结肠

第五十五页，共82页。第五十六页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号

第五十七页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。

第五十八页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。

第五十九页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号

第六十页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。

第六十一页，共82页。病例——肠套叠

患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号

第六十二页，共82页。〈十〉、输尿管结石

第六十三页，共82页。概念：

输尿管结石90%以上是由肾内形成而排入输尿管，结石停滞或嵌顿在输尿管狭窄部位，50%以上在输尿管下段，其次在中1/3段，上1/3段少见；

临床表现：患侧腰部绞痛并向股内侧放射、伴血尿，输尿管膀胱段结石可伴有尿频、尿急、尿痛；

超声图像：

1、肾盂分离；

2、输尿管扩张，有结石、声影明显或不明显，CDFI在结石后方有五彩镶嵌的彩色信号，形似“慧尾”征。

第六十四页，共82页。第六十五页，共82页。输尿管结石第六十六页，共82页。〈十一〉、卵巢瘤扭转

第六十七页，共82页。临床表现：多见于青年女性，下腹痛、呕吐、与阑尾炎、结石、胃肠炎症状相似。

超声图像：

1、附件区肿物、囊性者壁增厚；

2、盆腔内有积液。

第六十八页，共82页。〈十二〉、腹主动脉瘤破裂比较少见，多有病史。第六十九页，共82页。〈十三〉、肝、脾破裂

1、有外伤史；

2、超声图像：

包膜下血肿--包膜隆起，包膜与肝或脾实质区有梭形无回声区；

中央破裂--肝、脾实质中有不规则稍高回声区；

真性破裂--肝包膜回声中断，有伸向肝实质的无回声或低回声区；腹腔积液（肝肾间隙、脾肾间隙）

3、注意：超声检查快、仔细、病人易休克；第七十页，共82页。肝挫裂伤并血肿形成第七十一页，共82页。<十四>、异位妊娠破裂

第七十二