护士资格考试-神经系统疾病病人护理

第十六章神经系统疾病病人的护理第一节颅内压增高与脑疝病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第一页，共64页。一、临床表现颅内压增高“三主征”

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征。生命体征改变

早期代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢(“二慢一高”)，称为Cushing反应。第二页，共64页。颅内压增高三主征第三页，共64页。小脑幕切迹疝：出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。枕骨大孔疝：因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚。生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。一、临床表现第四页，共64页。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝第五页，共64页。例：患者女，68岁。因颅内压增高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查。术后突然呼吸停止，血压下降。该患者最可能发生了A．小脑幕切迹疝B．枕骨大孔疝C．大脑镰下疝D．脑干缺血E．脑血管意外历年考题√第六页，共64页。病人床头抬高l5°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。二、护理措施第七页，共64页。应用脱水剂降颅压：最常用20％甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注。应用肾上腺皮质激素：主要通过改善血-脑脊液屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。二、护理措施第八页，共64页。例：一颅内压增高病人，医嘱：250ml甘露醇快速滴入，滴完的时间是A．5分钟内B．30分钟内C．60分钟内D．90分钟内E．90分钟以上历年考题√第九页，共64页。例：患者男，40岁。因脑外伤住院。住院后患者出现脑疝征兆，立即输入20%甘露醇治疗，其目的是A．降低血压B．升高血压C．降低颅内压D．升高颅内压E．增加血容量历年考题√第十页，共64页。例：患者男，25岁。因脑挫裂伤入院。医嘱给予应用肾上腺皮质激素治疗。其目的是A．减轻脑出血B．减轻脑水肿C．预防应激性溃疡D．预防继发感染E．预防肌痉挛历年考题√第十一页，共64页。脑室外引流的护理1．妥善固定将引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10～15cm。2．控制引流速度和量

引流量每日不超500ml为宜，避免颅内压骤降。3．保持引流通畅

若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗。二、护理措施第十二页，共64页。脑室外引流的护理4.注意观察引流量和性质

若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。5.严格的无菌操作

预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。6.拔管指征

引流时间一般为l～2周，开颅术后脑室引流不超过3～4天。二、护理措施第十三页，共64页。冬眠低温疗法的护理降低脑耗氧量和脑代谢率，减轻脑水肿。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。二、护理措施第十四页，共64页。第十六章神经系统疾病病人的护理第二节头皮损伤病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第十五页，共64页。头皮裂伤现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。第十六页，共64页。例：头皮血肿患者，在抽吸出积血后给予A．热敷B．红外照射C．用力揉搓D．切开引流E．加压包扎历年考题√第十七页，共64页。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。不完全撕脱者争取在伤后6～8小时内清创后缝回原处。第十八页，共64页。例：关于对头皮撕脱伤患者急救的叙述，不正确的是A.撕脱部位加压包扎止血B.将撕脱的头皮浸泡在75%乙醇消毒C.保护创面，避免污染D.严密观察休克征象E.迅速送往医院进行救治历年考题√第十九页，共64页。第十六章神经系统疾病病人的护理第三节脑损伤病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第二十页，共64页。脑震荡脑震荡意识丧失，一般持续时间不超过30分钟。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。神经系统检查无明显阳性体征。脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息1～2周。第二十一页，共64页。脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟。脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿。第二十二页，共64页。颅内血肿硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”

;急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重；CT是目前最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤，颅内血肿的部位、范围和程度。第二十三页，共64页。脑损伤病人的护理清理呼吸道无效

与脑损伤后意识障碍有关意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。第二十四页，共64页。脑损伤病人的护理意识状态第二十五页，共64页。例：患者男，25岁，“颅脑外伤”入院。护士对处于昏迷状态的患者评估后，确认患者存在以下健康问题，其中应优先解决的问题是A．大便失禁B．沟通障碍C．活动无耐力D．皮肤完整性受损E．清理呼吸道无效√第二十六页，共64页。第十六章神经系统疾病病人的护理第四节脑血管疾病病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第二十七页，共64页。1.脑出血以内囊出血最常见，多为高血压动脉硬化所致。2.蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性脑动脉瘤。一、病因第二十八页，共64页。1.短暂性脑缺血发作

又称小中风，主要病因是动脉硬化。

2.脑血栓形成

动脉硬化。3.脑栓塞

颅外其他部位病变如风湿性心脏病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子。一、病因第二十九页，共64页。脑出血多在白天发病，如情绪激动，活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐(颅内压增高)，迅速出现意识障碍。内囊出血者出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢，血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。晨起时发现半身肢体瘫痪。一、临床表现第三十页，共64页。例：患者女，43岁，有风湿性心脏瓣膜病史，患者于户外运动时，突然出现右侧肢体无力，站立不稳，并有口角歪斜。该患者最可能是并发了A．脑栓塞B．短暂性脑缺血发作C．颅内肿瘤D．蛛网膜下腔出血E．颅内动静脉瘤破裂√第三十一页，共64页。1.CT脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。蛛网膜下腔出血需做脑血管造影。2．脑脊液检查

脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。脑缺血脑脊液检查为正常。三、辅助检查第三十二页，共64页。1.CT脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。蛛网膜下腔出血需做脑血管造影。2．脑脊液检查

脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。脑缺血脑脊液检查为正常。三、辅助检查第三十三页，共64页。1.出血性脑血管疾病

以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20％甘露醇快速滴入。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂、镇静止痛剂，但禁用吗啡与哌替啶，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。四、治疗原则第三十四页，共64页。

2．缺血性脑血管病

以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可做溶栓治疗。四、治疗原则第三十五页，共64页。脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。五、护理措施第三十六页，共64页。急性脑出血病人在发病24小时内禁食，注意口腔卫生，防止感染。进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下)，进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练。五、护理措施第三十七页，共64页。例：患者女，66岁。高血压病史多年。曾多次发生短时间肢体麻木或眩晕，持续几分钟后恢复正常，发作时曾有跌倒现象。目前最重要的护理措施是A．给予低脂、低盐、低胆固醇饮食B．向患者讲解疾病相关知识C．安抚患者情绪D．指导患者配合，进行有效安全防护E．嘱患者戒烟限酒历年考题√第三十八页，共64页。例：患者男，70岁。有高血压病史10年，2小时前大便用力后突然出现头痛、喷射状呕吐，言语不清，跌倒在地，急诊就诊。接诊护士在配合医生体检时，不正确的做法是A．扶患者坐起，听双肺呼吸音B．测量生命体征，观察瞳孔、意识C．迅速建立静脉通道D．头部放置冰袋E．禁食禁水历年考题√第三十九页，共64页。第十六章神经系统疾病病人的护理第六节帕金森病病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第四十页，共64页。帕金森病又称震颤麻痹，是一种较为常见的黑质和黑质纹状体通路变性的慢性疾病。临床以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位不稳为主要特征。本病好发50岁以上的中老年，男性略多于女性。第四十一页，共64页。起病缓慢，且呈进行性发展，动作不灵活和震颤为疾病早期的首发症状。

1．静止性震颤“搓丸样动作”2．肌强直“齿轮样强直”3．运动减少“慌张或前冲步态”一、临床表现第四十二页，共64页。运动护理：鼓励病人尽量参与各种形式的活动，如散步、打太极拳、做床边体操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。对有功能障碍如起坐困难，应指导病人在做完每日的一般运动后，协助病人反复练习起坐动作；对起步较困难或步行时突然僵住不能动的病人，指导病人思想要尽量放松，尽量跨大步，向前走时脚尽量抬高，双臂尽量摆动，眼睛注视前方不要注视地面等。二、护理措施第四十三页，共64页。例：患者女，72岁。患帕金森病5年。随诊中患者表示现在多以碎步、前冲动作行走，并对此感到害怕。患者进行行走训练时，护士应提醒患者避免A．思想尽量放松B．尽量跨大步C．脚尽量抬高D．双臂尽量摆动E．将注意力集中于地面历年考题√第四十四页，共64页。

饮食护理安置病人正确的体位，餐前餐后让病人取坐姿坐在椅子上或床沿上保持l0～15分钟。饮食以高热量、高维生素、低脂、适量优质蛋白饮食为主，并及时补充水分，蛋白不宜盲目给予过多，以免降低左旋多巴类药物的疗效。二、护理措施第四十五页，共64页。

用药护理左旋多巴及混合制剂：应嘱病人在进食时服药，以减轻消化道症状。为不影响左旋多巴的疗效，嘱病人不应同时服维生素B6。服药期间嘱病人尽量避免使用维生素B6、利血平、氯氮平、氯丙嗪等药物，以免降低疗效或导致直立性低血压。二、护理措施第四十六页，共64页。第十六章神经系统疾病病人的护理第七节癫痫病人的护理2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第四十七页，共64页。1.部分性发作

为最常见的类型。①单纯部分性发作：发作时程较短，无意识障碍。常以发作性一侧肢体、局部肌肉感觉障碍或节律性抽动为特征。②复杂部分性发作：主要特征是意识障碍，常出现精神症状及自动症。一、临床表现第四十八页，共64页。2.全面性发作

特征是发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状。①失神发作：通常称小发作，多见于儿童，病人突然意识短暂中断，停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，一般不会跌倒，手中持物可坠落，持续3～15秒钟后立即清醒，继续原先的活动，但对发作无记忆。一、临床表现第四十九页，共64页。2.全面性发作

特征是发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状。②全面性强直-阵挛发作：又称大发作，是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身抽搐为特征。一、临床表现第五十页，共64页。脑电图检查

发作时有特异性的脑电图改变，对本病诊断有重要价值。二、辅助检查第五十一页，共64页。例：患者女，在商场突然倒地，随后出现四肢痉挛性抽搐，牙关紧闭，疑为癫痫发作急诊，以下哪种检查对帮助诊断最有意义A．头部CTB．脑血管造影C．脑电图D．脑磁共振E．脑多普勒彩色超声历年考题√第五十二页，共64页。1.合理用药，长期用药者在完全控制发作后应再持续服药3～5年。最好单一药物治疗。2.癫痫持续状态

在给氧、防护的同时应迅速制止发作，首先给地西泮l0～20mg静脉注射。三、治疗原则第五十三页，共64页。1.发作的护理①发现发作先兆时，迅速将病人就地平放，避免摔伤和其他损伤；②将病人的头部放低，偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出；③用牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间，以防咬伤舌头及颊部，但不可强行硬塞；抽搐发作时，切不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位；发作后病人可有短期的意识模糊，禁用口表测量体温；④严密观察生命征及神志、瞳孔变化，注意发作的类型。四、护理措施第五十四页，共64页。2.用药注意事项：药物治疗的原则为从单一小剂量开始、尽量避免联合用药；坚持长期服药，疗程一般在4～5年；停药遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般需6个月以上的时间。多数抗癫痫药物有胃肠道反应，宜分次餐后口服。抗癫痫药物会导致胎儿畸形，其危险性高于正常人群2～3倍。四、护理措施第五十五页，共64页。例：患者男，45岁。无诱因突发四肢抽搐，呼吸急促、面色发绀、两眼上翻、口吐白沫、呼之不应。症状持续约3分钟后，抽搐停止但仍昏迷。家属急送医院救治，医生查体时患者再次出现类似发作。此时不应当A．解开患者的衣领、衣扣和腰带B．将患者的头部侧向一边C．在患者的上下臼齿间放压舌板D．按压患者的肢体以制止抽搐E．给予安定静脉推注历年