实用眼科诊断

实用眼科诊断第1页/共50页第一章病史第一节视觉性症状……一、视物模糊二、眼前黑影飘动三、虹视四、视野缺损五、复视六、视物显多症七、视物变形症八、视物显小症九、视物显大症第2页/共50页第1节视觉性症状

一、视物模糊对主诉视力减退的病人，必须详细询问发现时间，一眼或两眼，怎么会发现（确感突然模糊、偶然发现视力不良），模糊的程度（具体描写）。病性严重者视力突然消失，必须追问发病速度：几秒钟、几分钟、几天，还是逐渐模糊，整个过程多长。发展过程中视力改变又如何。视物模糊是指视远不清还是视近不清第3页/共50页还是视远视近都不清楚.阅读许久后视物不还是经常不清楚.干眼病者,常诉下午较模糊.有时必须追问以往于何时曾检查视力,视力是多少.

一般说来,视力减退严重者记录为视力丧失.但视力减退与视力丧失尚无明确的定量区分.

第4页/共50页二.眼前黑影飘动眼前有黑影,其形态繁多,诸如尘状.线状.蛛网状,孑孓(jié,jué蚊子的幼虫)丝球状.云块状.钱币状…….黑影在眼球运动时呈现无规律的飘动,其形态会有改变.致密度有淡有浓,淡的必须在明亮背景(如蓝天.白墙.白纸)衬托下才能看到,浓的黑影即使在弱光处也能看到.淡的黑影不影响视力,浓密黑影可遮挡视线.黑影飘动多见于近视眼及老年人,近视眼者常于二三十岁开始发现,黑影数目逐年有所增多,浓度也逐

第5页/共50页年有所加深.正视眼者也可发生.这主要为靠近视网膜的玻璃体中透明度较差的结构,在适当的照明下,投影于视网膜上所致;随着年龄增长,玻璃体结构的透明度降低,故黑影的浓度及数量也逐年增加.这类玻璃体浑浊一般无病理意义.

凡是黑影数目在几天内突然明显增多,这应考虑到病理性玻璃体混浊,需作全面检查,寻找病因,最常见者为玻璃体后脱离,偶尔是视网膜撕裂.视网膜脱离的早期,玻璃体积血.葡萄第6页/共50页膜炎.视网腊炎;详细检查周边视网膜尤其重要.

晶状体混浊及阳性暗点与眼球一致地转动,但绝不会发姓不规律的飘动.

三.虹视青光眼前驱期眼压在35MMHG左右,由于水肿的角膜上皮的棱镜折射作用,而见电灯泡外围绕有彩色缤纷的环圈,外圈为红色,内圈为绿色,也可红圈居于绿圈之内,这称为虹视.这第7页/共50页与屈光不正所致的灯光四周放射状光芒不同,应予以区别.有虹视者,应首先考虑青光眼.

眼分泌物盖在角膜上常产生同样的虹视,但将分泌物拭去,虹视消除.

角膜混浊或角膜上皮水泡等也可产生虹视,但少见.

晶状体性虹视:由于晶状体放射状纤维具有绕射光栅作用,即使正常眼,在黑暗中观看一个极小的光源,也可见生理性虹视.若有晶状体核硬化,则此种晶状体性虹视更为明显.晶状体第8页/共50页性虹视既可是生理现象,也可为白内障的早期症状.所以,确定虹视是否为晶状体性,对于怀疑青光眼或否定青光眼是重要的步骤.

四.视野缺损视野的一角或半边看不见,应考虑到视网膜脱离.偏盲.视路任何部位的血管性改变.

视野中有一个看不清的区域,应考虑到中心性浆液性视网膜病变,玻璃体或视网膜出血.第9页/共50页黄斑部病变.

看不清目标的一部分,应考虑到黄斑部病变,青光眼或视神经病变.

五.复视屈光不正引出的视力模模糊糊,有些病人会误认为复视,当然必须予以排除.

首先要问清复视为单眼性抑或两眼性.单眼性复视(遮盖一眼时可看到复视)主要为屈光不正;两眼性复视(遮盖任何一眼即无复视)为第10页/共50页眼球动动的病变.

两眼性复视又有间隙性恒定性两种.(一)间隙性复视集合(会聚)不足,非代偿性隐斜:视近物时有复视.

早期轻度眼肌麻痹或眼眶病变(甲状腺功能异常.肿瘤或假瘤),病人主诉向某方向注视时有复视.

重症肌无力:傍晚时出现复视,或傍晚时复第11页/共50页视加重.

六.视物显多症视物显多症(多视seeingmultiple)是指一眼观看某一目标却见到三个或三个以上的物像。多系初发白内障.屈光不正.多瞳孔。第12页/共50页

七.视物变形症直线看成为曲线.波浪状或歪斜的线条,此系视细胞扭曲之故.这种主诉只见于对视力较为敏感的病人.

主要原因是黄斑部病变,例如中心性浆液性视网膜病变.后极部视网膜扁平脱离.黄斑部水肿.网脱术后,后部玻璃体视网膜牵引综合征.视网膜前膜收缩.另外,散光较高者若轴位不准,或散光未予充分矫正者,可见直线条呈现倾斜现象.第13页/共50页

八.视物显小症看到的物像较另一眼略小。此因视网膜水肿时，该区视细胞疏松，单位面积中视细胞减少之故，见于中心性浆液性视网膜病变、黄斑部水肿。调节痉挛时，或高度近视戴普通眼镜后也可产生视物变小。

九、视物显大症看到的物像较另一眼略大。此因视网膜皱缩，该区视网膜挤聚集中，单位面积中视第14页/共50页细胞增多之故，见于中心性浆液性视网膜病变、黄斑部水肿。白内障摘除后如戴普通眼镜，因眼镜远离眼球，故看到的物像较另一眼大25%---30%。

十、闪光感看到闪电样亮光，此因玻璃体牵拉视网膜使视细胞受刺激之故。可发生于玻璃体后脱离、玻璃体视网膜牵引、视网膜撕裂、视

第15页/共50页网膜脱离；某些视网膜浸润、感光细胞变性。闪光常在颞侧视野，无定位价值。闪光几天后即显黑影增多（裂孔形成时产生的出血）者，务注意视网膜撕裂孔或脱离。视神经炎病人在暗室中眼球运动时有闪光感。

十一、闪辉性暗点亦名暂时性不全黑蠓。每见于偏头痛发作前，两眼视野中突然有暗点，视物模糊，见有金色或红绿色彩的亮光闪动，每有缺口，第16页/共50页形似马蹄。逐渐向周围扩大，可达视野的一半或全部。发作持续15—30MIN，暗点消退后，继之以剧烈之痛。Riley谓营养距状裂皮质的动脉痉挛，闪光为距状裂皮质受刺激的反应。

十二、光幻视大脑颞叶肿瘤引起的精神症状。所看到之物实为幻觉，实际此物并未在他眼前。

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十三、色视症

虹视为局限性色视；此外，尚可在整个视野中发生全面一致的色视，当观看一个白色目标，他觉得看到的不是白色而带有某种彩色。有红视、黄视、白视、蓝视、绿视、紫视等。

红视见于前房或玻璃体积血、受强光刺激、中枢性疾患。

黄视发生于山道年或苦味酸中毒、黄疸、毒蛇咬伤、一氧化碳中毒、晶状体色素。第18页/共50页

蓝视乃因晶状体能吸收短波光线，摘除晶状体后短波光线直接射至视网膜，故视物偏蓝。

绿视见于小剂量洋地黄使绿色视力增强，大剂量洋地黄可使绿色视力降低。

色视症不同于锥体营养不良、视神经病变青光眼等引起的后天性色觉异常，也有异于先天性色觉异常。

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十四、夜盲在照明暗的场所视力下降（暗适应过程延长或光刺激阈（yǜ,界限）提高，病人每晚视觉减低甚或不能行走。见于高度近视眼、视网膜色素变性、晚期青光眼、先天性夜盲。

十五、阳光下视力减退在户外太阳下视力减退。强光下瞳孔缩小故有中心暗点、屈光介质中央混浊者视力下降。第20页/共50页第2节感觉性症状

一、眼不舒适眼不舒适为难以叙述清楚的症状，病人经常意欲描述而又不能恰如其分地表达的轻度不舒适。症状稍明显而病人又有足够表达力的常可描述异物感，干涩，烧灼感或刺痛，流泪，痒等症状。病人常会诉述不止一个症状，在不同时期，不同时间感觉有些差异。第21页/共50页

此类症状都为两侧性的，若为年轻人，注意是否为戴角膜接触镜引起；若为中老年人常为干眼病（下午症状加重）、睑缘炎（早晨尤重），浅层点状角膜病变、早期急性结膜炎、沙眼等眼表病二、奇痒奇痒意即痒得不能忍受，不得不用手使劲揉眼。常见于过敏性结膜炎、春季结膜炎、眼睑荨麻疹、接触性皮炎。伤口愈合时也觉痒。第22页/共50页

三、异物感恒定而显著的异物感，病人可指出异物感的部位，常为单侧性。见于结膜或角膜异物、倒睫、结膜结石、睑缘睑板腺开口处的堵塞物。时有时无的异物感都为两侧性。

第23页/共50页四、畏光多见于结膜、角膜及虹膜睫状体急性炎症结膜及角膜的异物或外伤、先天性青光眼（婴幼儿）、急性闭角型青光眼，白化病、瞳孔扩大、核黄素缺乏。

五、流泪经常性流泪指终日流泪不止，在室内流泪，在室处寒风刺激下流泪更多。第24页/共50页下泪点闭塞、老年人下睑松弛或外翻、面神经麻痹、泪道阻塞，发生经常性流泪，病程往往在数月以上。角膜或结膜异物，角膜、结膜、虹膜的急性炎症，急性青光眼时虽有流泪，但属次要症状。角膜穿孔伤时，由于房水外流而自觉流“热泪”。早期青光眼、泪腺病、而神经麻痹或交感神经受刺激均可发生流泪。第25页/共50页

婴儿流泪者若无充血，应考虑到鼻泪管阻塞、先天性青光眼。

六、眼睑沉重眼睑睁开长久之后很想闭合，觉得眼睑沉重，难以挣开。可发生于睡眠不足；但它作为症状，主要发生于视疲劳、重症肌无力以及睑缘炎、结膜炎、沙眼等眼表病。第26页/共50页七、视疲劳睁眼使用力若干时间后即觉酸胀甚至胀痛症状可在眼球，也可在眉间，闭眼休息片刻疲劳症状缓解。视疲劳的发生与眼内、外肌的使用不当或过度紧张有关。眼内肌的紧张见于屈光不正眼外肌的紧张见于隐斜、眼肌不平衡。眼内肌时过度紧张见于长期近距离工作，集合与调节同时使用过度。但是视疲劳症状及程度与客观检查不平行。很大程度与病人的敏感第27页/共50页性有关，同样度数的屈光不正或隐斜，在有的病人并无明显症状，但在有的病人却很觉不适。

八、眼痛眼痛根据部位可分为眼睑、眼眶、眼球、球后疼痛等四种。（一）眼睑疼痛以睑腺炎（麦粒肿）为最常见，还有急性泪囊炎、眼睑急性感染性炎症、急性泪腺第28页/共50页炎。（二）眼眶疼痛（钝性痛）眼眶骨膜炎及球后脓肿引起剧痛，蜂窝织炎、筛窦及额窦炎、神经疼痛（眶上切迹处压痛）。（三）眼球疼痛有急性剧痛或持续性隐痛。角膜上皮擦伤、电光性眼炎常有剧烈刺痛，滴表面麻醉剂后立竿见影，疼痛顿然消失；青光眼疼痛轻重不一，由隐痛直至爆裂状痛；急性虹睫第29页/共50页炎、眼内炎、全眼炎、巩膜炎等为剧痛；重症视疲劳为钝性痛。（四）球后疼痛急性视神经炎尤其在眼球转动时出现疼痛；眶内肿瘤、颈内动脉或WILLIS环的动脉瘤也可在眼部有疼痛。轻度痛英文为soreness.第30页/共50页

九、头痛头痛是一种与全身各科疾病都有关系的症状，而眼科疾病所引起的头痛只占一小部分。如能确定头痛是由眼痛放射的，或由眼痛而开始，或是明确在眼部附近的，就应了解是否为眼病引起的头痛。头痛由眼病引起者有两个特征：（1）先有眼痛，病情转剧时放射至头部。绝大多数是眼部急性炎症或眼压突然增高的第31页/共50页的青光眼。（2）不用眼时无疼痛，一旦视近物或远物后出现疼痛，闭眼小息，疼痛可消退。这种特症的头痛常是因远视、隐斜、集合不足、调节不足、老视等引起。对这种情况必须仔细询问是视近物后抑或视远物后发生，视物可维持多久？闭眼休息后是否消除？清晨苏醒时或闭眼休息等不用眼时是否仍可发生疼痛？对戴眼镜者，更应了解戴镜后疼痛好转抑或加剧？了解病情细节是很有益处的，对第32页/共50页疲劳病人也应充分了解这些具体细节。从病史中往往可初步区别头痛是否为眼原性。十、头昏和眩晕头昏是指空间关系的感觉障碍，主觉头中物体在动。眩晕是指外界物体围绕病人在旋转，或者病人感到自己在空间中转动。从定义来说两者不一样，但实际使用中常混淆。眩晕主要由内耳及小脑疾病引发的，由眼病造成的少见，如屈光不正及隐斜可引起头昏第33页/共50页眼外肌麻痹的早期因复视而导致头昏或眩晕眼球震颤本身并不产生头昏，前庭性眼球震颤伴有眩晕，不伴有眩晕的眼球震颤并不是前庭性的。第34页/共50页第3节病人自己发现的体征

一.眼分泌物增多眼分泌物为结膜炎的表现,由于致病菌不同及病情轻重不一,因而眼分泌物的量多寡不一.轻者仅在清晨眼角上有一点点眼眵,重者脓性分泌物甚多,眼眵变干后将睫毛粘在一起而使眼睁不开.

分泌物的性质有水样.黏液性.脓性之分.外眼角有白色泡沫状分泌物,此为睑板分泌旺盛所致.第35页/共50页

二.红眼红眼主要是指眼白发红,凡是引起球结膜及上巩膜血管充血的病变都可引起眼睛发红,诸如急性结膜炎.角膜炎.虹睫炎.充血性青光眼.上巩膜炎.巩膜炎.泡性结膜炎.翼状胬肉.角结膜外伤.慢性结膜炎.球结膜下出血也表现眼白发红.眼睑发红往往不会是主要症状,但对眼眶假瘤.睑板腺囊肿.泪腺炎等疾病,医师常需追问眼睑红肿病史,以助鉴别诊断.

根据病史的年龄.病程(急性指突然起病不第36页/共50页到3周,病程超过3周者归为慢性;主诉在每天中时有时无,或每隔几天出现者称间歇性).眼别.分泌物性质.有无疼痛或不舒服(非疼痛性不舒服包括异物感.烧灼感.干涩.刺痛.痒).视力是否障碍等情况,可对红眼大范围主诉进行初步分析,根据线索缩小包围圈有利于快捷地收集有用病史.

儿童两眼红:首先想到急性结膜感染.

年轻人两侧性眼红流泪:急性发作者需了解分泌物的性质,有无上呼吸道感染.无感染性结膜炎迹象者务必想到变态反应.第37页/共50页

年轻工人单眼红痛:首先想到外伤异物.角膜擦伤,其次为角膜炎.虹睫炎等.

成年人单眼红痛:可能角膜擦伤.糜烂,其次为角膜炎.虹睫炎等.少见病变如上巩膜炎.巩膜炎.闭角型青光眼.眼眶假瘤.眼肌炎.

成年人两眼稍红:戴角膜接触镜者务必考虑接触镜引起的结膜炎;伴有痒:很可能是变态反应性结膜炎.

成年人两眼稍红:并有非疼痛性不舒服者要想到干眼病.睑缘炎.结膜炎.浅层点状角膜炎.沙第38页/共50页眼;明显疼痛者必须警惕闭角型青光眼,勿忘具有眼球突出的重症甲状腺性眼眶病变.

肥胖超重成人两眼微红:除结膜炎外,不能忘记松软眼睑综合征.

中年或老年人两眼微红间歇性不舒服:可能为眼表病诸如干眼病.睑缘炎.

老年妇女单眼红痛伴有同侧头痛者:必先虑闭角型青光眼.

单纯结膜炎.上巩膜炎.前巩膜炎不能影响视力;角膜病变.虹睫炎.闭角型青光眼可引第39页/共50页起不同程度视力减退.

三.肿块应问清肿块的部位及生长速度.眼睑包块有睑腺炎(麦粒肿).睑板腺囊肿(霰粒肿).肿瘤.淀粉样或透明变性.泪囊区肿块主要为泪囊炎,而肿瘤极为罕见.泪腺部位肿块为泪腺炎或泪腺肿瘤.结膜包块为肉芽肿性炎症.肿瘤.

四.上睑下垂老年人两眼上眼睑逐年下垂者甚多,皮肤松弛而遮盖上睑缘者为老年性睑皮松垂症,容第40页/共50页易被误认为真性上睑下垂.上睑下垂也可发生于眼外伤或白内障手术后,单侧性;偶尔为动眼神经麻痹的体征.先天性者与生俱有,两侧性.五.眼睑膨隆整个下眼睑或上睑内眦部呈现质地柔软的隆起,两侧对称,一定发生在五六十岁以上的老人,因眶隔松弛,眶脂垫疝人眼睑而引起.

六.眨眼频繁眨眼,可见于儿童,大部分为轻型的面肌痉挛,也有因眼局部异物感而诱发的.单侧性的可能为眼局部不适所致.在儿童,原发病变痊第41页/共50页愈后,眨眼已成为习惯而难消除.老年人则多由下睑松弛及兔眼而引起.特发性眼睑痉挛是很少见的,常为老年妇女.七.眼睑跳动常见.以一侧为多,系眼轮匝肌纤维震颤,称为肌纤维颤搐.原因不明.疲劳.睡眠不足.精神紧张可以引起眼睑跳动.有偶尔性(几秒钟)与持续性之分.

八.眯眼眉头皱锁,眼轮匝肌收缩使睑裂成为一条第42页/共50页细缝.见于畏光.屈光不正(眯眼后视物较为清楚).偶尔为特发性眼睑痉挛(老年妇女).

九.瞳孔发黄家属发现病儿瞳孔内黄白色反光,状似猫眼,首先要警惕视网膜母细胞瘤,其次要考虑转移性眼内炎,如为早产儿应怀疑早产儿视网膜病变.瞳孔发黄与瞳孔夫子发白的意义相同.

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十.瞳孔发白家属发现病儿瞳孔内呈现白色发光,称为白瞳征.首先要确定白色混浊是否在晶状体,在除外白内障后才能想到玻璃体及眼底病变.在幼儿首先考虑视网膜母细胞瘤,其次要考虑转移性眼内炎;如为早产儿应想到早产儿视网膜病变;永存原始玻璃体增生症是发育异常,极少见的.第44页/共50页第2章视力障碍与屈光不正第1节视力检查一、远视力二、近视力三、潜在视力测验第2节屈光不正一、远视