实习生病历书写新规范

实习生病历书写新规范第1页/共101页病历书写规范与质量控制

第2页/共101页2010版

《病历书写基本规范》第3页/共101页修订背景为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

第4页/共101页修订背景在总结全国各地《规范》实施情况的基础上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《规范》进行了修订和完善，制定了2010年版《病历书写基本规范》。

第5页/共101页起止时限《规范》自2010年3月1日起施行

2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。第6页/共101页修订前后主要变化2002《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。

2010年修订后《病历书写基本规范》五章三十八条。删除了试行，增加了一章两条第7页/共101页主要修订内容主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、病程记录（重点）。主要增加内容：第四章打印病历内容及要求共三条；第三章中麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。第8页/共101页主要删除内容要删除内容：原第三章第三十二条：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者记录。针对一般患者的护理记录大量被删减。新《规范》颁布后，护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。第9页/共101页

病历书写的重要性

病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、教学提供基础资料，也为医院领导进行有关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷时，病案信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病案还是支付医疗费用的重要依据。第10页/共101页

住院病历质量考评标准中采取单项扣分项目：1、首页医疗信息未填写；2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或非执医师书写的入院记录；3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成;4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成；第11页/共101页

5、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后

24小时内完成；6、抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；7、择期中等以上手术无术前讨论；8、无手术记录或未在患者入院后24小时内完成；9、无麻醉记录；10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死

亡）后24小时内完成；第12页/共101页11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患

者签名的知情同意书；12、有涂改或伪造行为；住院病历质量考评标准中采取单项否决的项目13、病历系拷贝行为导致的严重错误。第13页/共101页病历书写基本要求及注意事项第14页/共101页基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第15页/共101页3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调

规范使用医学术语。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写

的病历责任。第16页/共101页5.新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

统一了使用日期和时间的书写方法。6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第17页/共101页1、门诊病历内容及要求：要求：1>门诊病历书写合格率>90%。2>认真执行首科、首诊医师负责制，

连续二次未能确诊或治疗无效及危

重病人，应及时请上级医师复诊并

签字。第18页/共101页完善门急诊病历首页内容：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、执业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。要求具体到出生年月日第19页/共101页门急诊病历记录内容：内容：

就诊时间、就诊科室、

主诉、现病史、既往史、

体格检查，辅助检查、

初步印象或诊断，

处理意见，医师签名。第20页/共101页2、急诊病历书写及要求：A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室；B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或

陪伴者代诉，但要注明关系)；C、体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、意识情

况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)；D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。第21页/共101页3、急诊留观病历书写要求：A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门

诊病历。B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内

外转运须有医护人员陪护。C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并

记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转

院)及注意事项。第22页/共101页新增第十五条D.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点

记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向第23页/共101页4、急诊监护病历书写要求：内容包括：

监护时间具体到分钟监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、

意识、心电图、出入量等)；修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。格式要求：与日常病程记录格式相同第24页/共101页5、急诊抢救病历书写要求：A、时间具体到分钟；B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等;C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等;D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT;E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见;F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果;G、应在抢救结束6小时内如实补记。内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第25页/共101页新增第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第26页/共101页6、急诊死亡病历书写要求：内容包括：记录日期与时间(具体到分钟)；死亡前的病情变化；死亡前所采取的抢救措施与效果；死亡前的重要检查结果；确切的死亡时间；死亡原因分析；死亡诊断；记录者签全名。

格式要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

第27页/共101页门(急)诊病历书写的注意事项：1、门诊病人就诊时间短，病情隐匿易漏诊，记录要求

简明扼要，能完整反应整个病情特点；必要时记录既往史、个人史、家庭史。2、体检是明确诊断的关键部分，阳性体征准确记录，有

鉴别意义的阴性体征也应记录，体检必须全面以免漏

诊误诊。3、对3日内不能确诊者，请相应科室会诊或收入住院。4、向患者或亲友交代病情及有关注意事项并记录在病历

上。如处理意见、治疗方法、重要医嘱、休息证明、

复诊时间。第28页/共101页5、对患者实施有创检查／治疗时要求患者或

家属在知情同意书上签字。6、如本机构由于技术能力所限，对患者目前疾

病无力诊断治疗，应及时如实告知患者，并

提供适当医疗机构供选择。7、严重复合伤的治疗顺序，要及时向患者及家

属说明治疗原则及治疗顺序，否则因误解造

成医疗纠纷。8、重要注意事项要说明并记录，病危通知要及

时下达。第29页/共101页7、住院病历首页：病历首页是工作效率、工作质量、成本效益统计的原始资料，是医疗质量的客观反映，由住院医师填写，各级医师审阅签字，在患者出院后24小时内完成。由于首页的重要性所以要求医师在填写时认真、准确、全面填写。第30页/共101页第31页/共101页第32页/共101页住院病历书写要求及注意事项：1.住院病历内容包括住院病案首页、删除住院志，改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

删除手术及手术护理记录单、护理记录单。

调整将出院记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、麻醉记录等，属于病程记录内容纳入病程记录要求中。第33页/共101页2.入院记录应在患者入院24小时内完成。A.各级医师必须按卫生部要求，书写完整的入院记录及完整的住院病历。B.试用期的住院医师书写的入院记录，不受法律保护不能做为法律依据，必须有本院合法执业医师审阅、修改、签字。C.实习医师书写的病历，做为考评带教的一项内容，应由带教老师审阅、修改、签字，实习生不能代写入院记录，若实习生代写入院记录，以缺入院记录看待，不能列入病历质量考评。第34页/共101页3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任,修改超过3处应重写。4、住院不足24小时出院／死亡者应写入出院／入院死亡记录，应在出院／死亡24小时内完成。5、再次入院应标出第几次入院。再次入院记录省略个人史、月经生育史、家族史。第35页/共101页住院病历的内容：

一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、出生地、职业(具体工种)，入院日期(急诊应注明时、分钟)记录日期，陈述者(代诉时应注明与病人的关系)第36页/共101页1.主诉：

是病人最痛苦的症状体征持续的时间。注意点：①主诉应围绕疾病主要描写，简明扼要高度概括，

一般不超过20个字。②主诉一般用症状学名词，避免使用诊断用语。③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如：“发热4天，皮疹

1天”。急性起病应以小时计算。第37页/共101页2.现病史：

主指患者从起病到就诊时疾病发生、发展及其演变、诊疗等情况,应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。完善了应记录顺序和要点：第38页/共101页现病史细化内容1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。第39页/共101页注意点：①现病史与主诉一致；②记录病程期限和月份不宜混用；③与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其

他疾病情况可另起一段记录；④内容要求全面、完整、系统，描述要确切，

用词确当，语言精练不拖沓；⑤现病史是住院病历的核心部分，重要内容不

能遗漏、如与诊断、鉴别诊断的有关内容。

按系统询问伴随症状以免遗漏。第40页/共101页3.既往史：是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、性病史、食物或药物过敏史。注意点：①

预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期；

②

手术外伤史应写明何种疾病作何种手术，手术日期及

手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗及结果；③

过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类别及程

度、结果等。第41页/共101页4.个人史、婚育及月经史、家族史：A.个人史包括：出生地及长期居留地，注意当地有

无地方病、传染病。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

B.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。C.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第42页/共101页5.体格检查：是临床医师的基本功之一。

内容包括：生命体征：T、P、BP、R、身高、体重，

一般情况：神志、体位、步态、面容、发育营养，皮肤、粘模、淋巴结，

头部颈部及其器官：

胸部：胸廓、肺部、心脏、血管；

腹部:肝、脾、肾、直肠、肛门，外生殖器；

脊柱、四肢：

神经系统：

第43页/共101页注意点：①体检应按系统循序进行书写，每一个部位特别是胸腹部检查，按望、触、叩、听的顺序记录。体检查要注意重要体征的描述。②阳性体征应详细记录，对阴性体征亦应记录。③体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。例如，不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显、极度乏力”等。④用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，“肝脾触诊不满意”。第44页/共101页6.专科病历书写要求：

内科病历是各科病历书写的基础，不同学科，不同专业有各自的特点，因此在询问病史，体格检查中对本专科相关的内容要重点描述，才能反映出专科疾病的特点。第45页/共101页7.辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。完善应分类按检查时间顺序记录检查结果强调

如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号第46页/共101页8.初步诊断：

是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。初步诊断多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断依据要充分、规范，包括病因、解剖病位、病理与功能。

明确了对待查病病例的处理要求第47页/共101页

9、病程记录

首次病程记录：是指患者入院当天由经治医师和值班医师书写的第一次病程记录。内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据鉴别诊断)、诊疗计划等。提出了拟诊讨论重点提出了三方面的具体要求第48页/共101页首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第49页/共101页注意：A、首次病程由经治医师或值班医师书写。实习生、进

修医师不能代写。B、在病人入院后8小时内完成，重危病人及时记录要

注明记录时的具体时间。C、三项内容缺一不可，缺少其中一项者为乙级病历。D、重要内容不应与住院记录有出入，内容不一致的病

历，缺乏真实性。第50页/共101页日常病程记录：是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容：A、患者入院后一般情况、症状、体征的变化，并分析其

发生及变化的原因，所实施的治疗措施及理由，所取

得的效果及不良反应。更改原治疗方案或增加其他治

疗措施，也应说明理由。B、重要的化验及特殊检查的结果，应分析其诊断与治疗上的意义。C、记录各种诊疗操作，特殊检查的详细经过。第51页/共101页D、长期住院病例，则应每月一次病情阶段小结。E、及时准确反应三级查房情况，详细记录各级医师的查房意见及病情的分析，重要的医嘱或更改医嘱的理由。F、其他记录、院内外大会诊、交接班小结、转科记录、术前小结、术后病程、出院记录、抢救记录、死亡记录也是日常病程记录的组成部分。G、对原诊断的修改或有新的诊断，应记录并说明理由。与病人或家属或单位领导的谈话记录、家属的要求希望，病人的思想变化均应记录。第52页/共101页注意：A.日常病程记录，由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。强调经治医师要签名。B.书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。C.病程记录根据每一病人的不同特点写出各自特点的临床表现，观察要点与治疗计划，切忌记流水帐。第53页/共101页三级医师查房记录

A.住院医师查房：对所管病人每天查房至少2次，要求节假日查房。对新入院病人、重病人、诊断不明确或治疗效果差者，应随时观察，及时处理，必要时请上级医师查看，并做好记录。B.主治医师查房：首次查房应在患者入院48小时内完成。督促、检查、指导住院医师日常工作每日一次，对危重、疑难病例要随时查房，及时修订诊断调整治疗方案，并负有教学查房的职能。第54页/共101页三级医师查房记录C.主任医师(或科主任)查房：应有下级医师

和护士长陪同，每周1--2次，采取普遍查

与重点查结合，并每两周至少一次普查科

内所有住院病人，全面了解和掌握诊断和

治疗近况，病床周转和存在的问题及各项

指标完成的情况。重点查房主要是解决疑

难病人诊断和治疗，决定大手术及特殊检

查治疗。第55页/共101页具体要求：A.住院医师查房：要严格抓好“三基三严”(基础理论、基本知识、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度）的培训，查房是临床实践过程，是学习提高和积累经验，要潜下心来钻研基础医疗上。B.主治医师查房：出于对科主任和病人的负责，对下级医师要敢管敢教，要认清责任和作用，一个病房的医疗秩序好坏，医疗质量高低与本病房主治医师严谨工作的作风、兢兢业业精神有直接关系。C.主任医师(科主任)查房：要有质量、有水平、有深度，要掌握本学科最新的知识要站在本学科的最高峰，强调个性化解决疑难，指导下级，提高全科整体水平。第56页/共101页疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。强调主持人要有小结意见第57页/共101页有创诊疗操作记录1.是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。2.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第58页/共101页

抢救记录：是患者在病情危及到生命时的紧急诊治措施的记录。内容：

a、抢救的时间，要具体到分钟。

b、病情变化的情况。

c、抢救时诊断依据。

d、抢救的具体措施、方法、效果。注意：

a、要注明抢救者及参加抢救人员的姓名、职务职

称、签名。

b、要及时记录，特殊情况下在抢救结束6小时内据

实补记。

c、抢救记录与死亡记录不能相互代替。第59页/共101页

死亡记录：是指经治医师对死亡患者诊疗和抢救经过的记录内容包括：

入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、死亡原因、死亡诊断。

注意：a、死亡记录的时间具体到分钟。b、死亡记录应当在死亡后24小时内完成。c、记录入院时诊断，病情发展、演变、抢救的

经过、上级医师何人在场指导。d、抢救时家属何人在场及其意愿等。第60页/共101页

交接班记录：

经治医师变更时，交接班医师分别对患者的病情及诊疗情况进行简要记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班(接)日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，交接班注意事项或接班诊疗计划，医师签名等。第61页/共101页注意A、交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。B、交班记录中对未肯定诊断的原因，下一阶段检查及未来得及进行的诊疗操作等应详细记录。C、接班记录着重记录接班期间病人的病情表现及体检情况，如有新发现应详细记录，是否同意交班医师的意见，制定出新的诊疗方案。第62页/共101页

会诊记录：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊内容：病情及诊疗情况、会诊目的、申请医师签名。会诊记录内容：会诊意见(诊断处理建议)，会诊医师所在医疗机构、会诊时间、签名。第63页/共101页

注意：

a.会诊工作应由主治医师以上职称的医师完成。夜间与

节假日由值班医师完成。b.会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。c.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。d.一周未能确诊者，必须请相关专业副主任医师以上技

术职称的医师会诊，两周不能确诊者，应组织院内会

或讨论。完善

要另页书写修改原24小时48小时内完成第64页/共101页e、急会诊要注明时分，外请专家会诊后

应记录会诊医师所在单位并签名。f、一般应由申请医师陪同会诊医师一同检

查病人，并汇报病史。g、会诊结束后，主管医师应及时向上级医

师汇报会诊结果，并将会诊内容记录在

病程记录中。第65页/共101页

转科记录：内容包括：入院时间、转出或转入日期、转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划，医师签名。第66页/共101页注意：A、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。B、转出记录应特别注意交待清楚患者当前的

病情及其治疗，会诊意见及转科时需注意事项。C、转入记录则应将重点放在转入所属专科的

问诊和体检上，提出转入后准备进行的诊疗计划，不要全盘抄转出记录。第67页/共101页

阶段小结：内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断诊疗计划，医师签名等。注意：A、住院1月以上病例，不论确诊与否均应书写阶段小结，

以后每1个月书写1次。B、阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小

结前的一段时间内患者的病情演变，诊疗经过及其结

果，目前治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案。C、交(接)班记录、转科记录、可代替阶段小结。第68页/共101页出院记录：是指经治医师对患者每次住院期间诊疗情况的总结。

内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。第69页/共101页注意：A、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。B、诊疗经过应记录入院简要病史，简要的诊疗经过，主要治疗用药，特殊治疗用药，尤其要注明使用的疗程、总量、具体用法。C、出院时情况：病人自觉症状，出院时的症状，

体征及化验结果或尚遗留有引流物或固定的石

膏、钢钉等。D、出院嘱咐：包括休息时间，继续治疗的医嘱，

用药方法、注意事项、康复指导。第70页/共101页

临床病例讨论A.是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切、术前

(重大，疑难及新开展的手术)病例、死亡病例讨论的记录B.规模：大到全院，小到一个科室、一个病房或一个诊疗小组。C.参加讨论的科室和人员：主治科室各级医师和护士长，邀请讨论病例涉及的科室有关人员参加。主治科室事先将有关材料整理，写出书面摘要，发给参加讨论的人员，做好发言准备。D.讨论程序：主治科室主任(或主任医师)主持，主管医师报告病历，并提出讨论目的和拟要解决的问题。讨论记录由住院医师记录，主治医师或主任医师审阅后，全部或摘要写入病历内。E.死亡病例一般应在死亡一周内讨论，特殊病例(诊断不清、死因不明、疑难病例)应及时讨论。F.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。强调主持人要有小结意见第71页/共101页

外科病历的书写规范

第72页/共101页手术科室医疗质控重点内容要求：

1、建立手术申请审批制度：对于重大手术或新开展的手术病例必须审批。2、完善手术医师等级制度：三级医师各自独立能够施行的手术。3、术前讨论要做到四充分：

充分讨论、认识、考虑、准备。4、麻醉记录、手术记录、术后病程记录内容要一致。5、手术记录应由术者书写，特殊情况下第一助手书写时术者要签名，外请专家参与或指导手术者，术后应有会诊意见及专家签名，并注明医疗机构、时间。

第73页/共101页

6、

手术记录中植入物品的种类、来源、规格三证要齐全，引流物的放置及术中特殊情况要记录。

7、术后病程记录应由术者或第一助手书写并有术者签名，术后三天内应有病程记录和上级医师查房的意见。

8、择期手术者必须有术前小结；中等以上手术者必须有术前讨论。第74页/共101页术前小结完善1.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。2.内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，3.并记录手术者术前查看患者相关情况等。4.强调要求有手术者术前查看患者相关

情况等的记录第75页/共101页术前小结注意事项：1.术前小结应在术前24小时内完成，如属急诊手术，则应于术前及时完成；因病情危重确实急于手术可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。2.择期手术必须有术前小结。3.内容需仔细填写。例如诊断依据，不能只写“根据症状、体征及X线片检查”，而应写出主要症状、体征及各项检查结果。手术指征不能只写“诊断明确无手术禁忌症”，过于空泛，要具有针对性，尽量详细记录。

第76页/共101页4.上级医师的意见除写明“同意手术”内容外，要注明做什么手术，术中注意事项。5.术前小结由经治医师写妥后，应由负责该手术的主刀医生复核签名；如术前小结由主刀医生书写，则应由该组最高年资的医生签名。6.重大或新开展的手术，应有科室主任及院领导的审批意见。第77页/共101页术前讨论记录完善术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4.

强调要有具体讨论意见及主持人小结意见第78页/共101页术前讨论记录注意事项：1.对病情较重，重大.疑难或新开展手术与中等以上的手术，必须书写术前讨论记录。2.术前讨论应全面具体。体现出病情的整体分析，重点讨论治疗方案的优缺点及难点，选择手术方式的理由。同时要有病人或／和家属的态度。

第79页/共101页3.术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况(糖尿病等)，不能泛注明“术前准备已完成”。4.手术方案要明确具体，术中可能出现的意外及防范措施，如术中发现的情况与术前讨论的偏差，而需要临时改变的手术方案，以及术中出现意外应对措施。5.术后注意事项和护理要求。第80页/共101页手术同意书注意事项：1.手术同意书是让病人及其家属了解手术的必要性和手术可能出现的风险，尤其是术中可能遇到的问题，术后可能出现的并发症等内容让患者及家属充分理解具体病情具体分析、不能千篇一律。2.拟行手术名称应规范具体、使病人及家属不能产生歧义，以免造成误解。3.在手术过程中，若必须改变拟定的手术方式时，应在实施手术前重新填写手术同意书，让病人及家属签字。第81页/共101页新增麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、手术方式、麻醉方式。患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名填写日期。第82页/共101页新增麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估记录。麻醉术前访视记录可另立单页也可病程中记录。3.内容包括姓名、性别、年龄、科别、一般情况、简要病史、辅助检查结果、手术方式、麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字第83页/共101页完善麻醉记录

1.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。2.麻醉记录应当另页书写。3.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第84页/共101页麻醉记录注意事项：1.除局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单，由麻醉科按规定逐一填写麻醉记录单。2.麻醉前应填写体格检查，检验结果及各种特殊检查中的重要发现，术前特殊治疗及其结果，麻醉前用药的名称、剂量、方式和时间；病人到达手术室时的血压、脉膊、呼吸、必要时记录体温和心电图。

第85页/共101页3.麻醉过程中，按要求记录血压，脉膊、呼吸；

麻醉和手术起止时间；麻醉方法、麻醉用药剂

量，主要治疗包括输液、输血及各种药物作

用，并准确记录用量和时间；手术的重要操作

步骤，如开胸、开腹其他特殊事项；术中意外

情况，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。4.手术结束时记录所施手术的名称和术后诊断；

术终病人的意识、血压、脉膊、呼吸。5.术前一天有麻醉师查看病人记录，并记录在病

程记录中，术后有麻醉师随访记录。第86页/共101页新增

麻醉术后访视记录1.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2.麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。3.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管，有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。第87页/共101页

手术记录1、是指术者书写的反映手术一般情况，手术经

过，手中发现及处理等情况的特殊记录。

内容包括：

一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病房、

病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、

手术名称、术者及助手姓名、麻醉方式、

手术经过、术中出现情况及处理。第88页/共101页2、手术记录应当在术后24小时内完成。应当由

手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。3、手术步骤记载应详细、真实。4、注意手术记录所录内容，尤其是肿块大小，脓

液、血液的多少，病灶与周围组织的关系，所

做的术式，应与术后病程记录一致。5、低年住院医所写的手术记录，应当由当天参加

手术的最高年资的医师审核签名。第89页/共101页

术后首次病程记录注意事项：1>术后首次病程记录应于术后参加手术的医生即刻书写，内容要与手术记录一致，例如病变大小、术中出血量等。2>重点记录术中情况，术后病情的变化及主要处理措施。3>术后连续记录三天病程记录，此三天内要有术者或主治医师的查房记录。第90页/共101页新增手术安全核查记录1.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，2.输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第91页/共101页修改