基层慢阻肺的诊疗现状

基层慢阻肺的诊疗现状第1页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容基层医院慢阻肺诊疗现状0201推进基层医院慢阻肺规范化诊疗0304慢阻肺急性加重概述雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势第2页/共48页

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中国社区慢阻肺防治现状2013第四届中国慢病大会报告了社区中国慢阻肺的防治现状慢阻肺发病率高早期诊断率低肺功能检查没有普及社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉用药不规范情况普遍一些相关药物严重匮乏康复治疗处于空白状态对戒烟认识理念待更新9.中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制王辰.中华医学信息导报.2013;28(8):17.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.第3页/共48页4

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，

且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病11.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.第4页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan社区医院初诊中慢阻肺误诊率、漏诊率高初步诊断为慢阻肺的患者，经肺功能检测后，发现22.92%的患者不是患有慢阻肺初步诊断不符合慢阻肺诊断标准的患者，经肺功能检测后，其中22.09%的患者确诊为慢阻肺一项研究选择进行肺功能检查的635例具有吸烟史及（或）环境职业污染接触史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者作为研究对象，，测定第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼吸容积/用力肺活量（FEV1/FVC）等指标。第5页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan造成社区慢阻肺防治现状差主要原因分析1.RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805.2.唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.3.何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-34.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17患者因素1-3 医院因素4患者对病情严重程度认知不足，不及时就诊不愿进行规范复诊、随访用药依从性差，自行停药不了解吸烟是重要危险因素不进行肺功能检查医生不熟悉相关指南医生存在滥用药物现象缺乏规范化诊疗体系第6页/共48页7

相当多的慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805Thefifthpeople’shospitalofFoshan第7页/共48页8

农村人群健康意识薄弱，不愿定期到医院复诊随访病情96%的患者希望接受有关慢阻肺的健康宣教但74%的患者却不愿定期到医院复诊随访病情慢阻肺患病率高诊断延迟规范化治疗缺失一项研究在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上，选取诊断为慢阻肺的农村患者为调查对象，共343例。通过调查问卷、个人访谈及相关检查数据的收集，分析农村慢阻肺患者的疾病特征、就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素。唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第8页/共48页9

基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者

的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查Thefifthpeople’shospitalofFoshan第9页/共48页10

慢性阻塞性肺疾病患者实际做肺功能测定的比例低做过肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：86%过去一年中半年复查一次肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：6%不定期做肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：26%Thefifthpeople’shospitalofFoshan第10页/共48页慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳

——约半数患者会自行停药47%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第11页/共48页12

Thefifthpeople’shospitalofFoshan基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药不规范慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9第12页/共48页2023/3/26

基层医生对慢性阻塞性肺疾病药物治疗知识欠缺基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）的应用通过率均不过半数抗生素和全身激素滥用采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63第13页/共48页14

基层医生对患者的疾病管理指导不够引起慢阻肺的主要环境因素1但是，一项调查显示2：73%的确诊慢阻肺吸烟患者医生未要求戒烟1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第14页/共48页15

做好慢阻肺防治工作，需发挥基层医院的重要作用普及肺功能检查提高医务人员专业知识和技能明确分级治疗与转诊建立规范化诊疗体系开展防治教育工作，提高公众对慢阻肺的认知，给患者和家属普及疾病知识，改善用药技巧开展高危人群的筛查、监测与干预建立控烟及科学戒烟体系Thefifthpeople’shospitalofFoshan第15页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容02010304慢阻肺急性加重概述雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势推进基层医院慢阻肺规范化诊疗基层医院慢阻肺诊疗现状第16页/共48页17

慢阻肺定义与分期一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸道症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗1。急性加重期主要治疗药物稳定期

患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微2GOLD2017版：COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2017.

中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第17页/共48页18

基层医院要关注慢阻肺高危患者，提高早期诊断率中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺，并推荐做肺功能检测有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多上楼梯时气喘加剧文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第18页/共48页19

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能检测是诊断慢阻肺的金标准肺功能检测1在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在持续气流受限。表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常社区医院没有肺功能检查条件，应及时推荐到区域中心医院转诊2。1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17第19页/共48页20

Thefifthpeople’shospitalofFoshan正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲线正常肺功能阻塞性肺疾病第20页/共48页21

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC<0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。慢阻肺严重程度分级GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第21页/共48页22

旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDABCD评估工具和肺功能分级分开之后，A~D组用来评估症状和急性加重病史的程度（即ABCD分组），数字1~4级用来评估气流受限程度（即肺功能分级）。Thefifthpeople’shospitalofFoshan第22页/共48页23

GOLD2017：药物治疗选择遵循个体化治疗原则联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（证据级别A）（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重（证据级别B）GOLD2017报告也同时明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者，由此提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。主要更新点药物治疗的作用减少症状，减少急性加重率和严重度，改善运动耐量和健康状况药物类别的选择遵循个体化治疗原则：症状严重程度、急性加重风险、药物的副反应、合并症、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、患者对吸入装置的偏好GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDThefifthpeople’shospitalofFoshan第23页/共48页24

Thefifthpeople’shospitalofFoshan吸入激素ICS与LABA联合治疗比单药使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康状态，并降低急性加重（A类证据）。ICS/LABA/LAMA三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA可改善肺功能，症状，健康状态及急性加重（A类证据）。规律使用ICS可增加肺炎风险，尤其对重症患者（A类证据）。口服激素长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（A类证据）。PDE4对于慢支炎，重度到极重度慢阻肺患者和有急性加重史的慢阻肺患者，PDE4改善肺功能并减少中重度急性加重（A类证据），对于那些已经在使用ICS/LABA联合制剂的患者也可以改善肺功能并减少急性加重（A类证据）。抗生素长期使用阿奇霉素和红霉素治疗减少一年内急性加重（A类证据）。阿奇霉素治疗与增加细菌耐药（A类证据）及听力障碍发生率相关（B类证据）。粘液溶解剂和抗氧化剂规律使用NAC和羧甲司坦在特定人群可降低急性加重风险（B类证据），没有获益（A类证据）。其他抗炎药物白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的验证。规范化慢阻肺的药物治疗第24页/共48页25

Thefifthpeople’shospitalofFoshan规范化慢阻肺的药物治疗2023/3/26中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）短效ß2激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长效ß2受体激动剂LABA(茚达/福莫/沙美)特罗LABA＋ICS舒利迭，信必可长效M受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）

茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶-4抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗第25页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容02010304雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势基层医院慢阻肺诊疗现状推进基层医院慢阻肺规范化诊疗慢阻肺急性加重概述第26页/共48页27

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢阻肺急性加重诱因COPD气道发炎气流受限炎症加重症状加重40％～60％的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分离出细菌常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒非感染因素，如吸烟、大气污染、吸入变应原等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.

第27页/共48页28

病史1.根据气流受限程度评估慢阻肺严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料症状、严重程度1.辅助呼吸机参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.精神状态恶化慢阻肺急性加重评估慢阻肺急性加重的评估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第28页/共48页29

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重需进行的辅助检查急性加重期间，因为患者无法配合且检查结果不够准确，故不推荐行肺功能检查。血氧饱和度测定动脉血气分析痰培养血液生化检查X线片心电图其他辅助检查GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.第29页/共48页30

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断呼吸系统症状加重，超过日常变异气促加重伴喘息、胸闷、咳嗽咳痰变多需要改变药物治疗包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素或其它辅助治疗1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.第30页/共48页31

Thefifthpeople’shospitalofFoshan目前情况临床表现慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围至今没有一项单一的生物标志物可以应用于慢性阻塞性肺病急性加重的诊断！GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.第31页/共48页32

急性加重的危害1危害肺功能下降生活质量下降死亡率升高频繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次数≥2次频繁的急性加重是否更加速了疾病进展？造成更为严重的危害？慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第32页/共48页33

FEV1：第一秒用力肺活量非频繁急性加重频繁急性加重频繁急性加重FEV1年下降率4.22%、40.1mL非频繁急性加重FEV1年下降率3.59%、32.1mL自1995.11-1998.11,将109名患慢性阻塞性肺疾病的门诊病人纳入研究，患者在家自行记录PEF,FEV1,呼吸困难，痰化脓，喘息等症状。研究分析了频繁急性加重，非频繁急性加重和肺功能下降的关系。DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852频繁的急性加重加速肺功能的下降Thefifthpeople’shospitalofFoshan第33页/共48页34

频繁发生急性加重的患者，较无急性加重者生活质量更差一项多中心，前瞻性，观察研究共纳入136例慢性阻塞性肺疾病患者，病人填写圣乔治呼吸问卷。每6个月随访一次，共2年，并记录在研究阶段发生的急性加重情况。主要研究发生急性加重和患者生活质量之间的关系。无急性加重有急性加重SGRQ：圣乔治呼吸问卷LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592Thefifthpeople’shospitalofFoshan第34页/共48页35

生存概率随发生频率下降生存概率随严重程度下降ABC组AVs

组B，P<0.0002;组BVs

组C，P=0.069;组AVs

组C，P<0.0001;组1Vs

组2，NS;组3Vs

组4，NS;组2Vs

组3，P=0.005;组1Vs

组3，P<0.0001;组1Vs

组4，P<0.0001;急性加重发生越频繁，

程度越严重，患者死亡风险越高一项前瞻性研究共纳入304例病情稳定的男性慢性阻塞性肺疾病患者，随访5年，用多元变量的方法探讨年龄、吸烟、体重、病史、动脉血液气体、急性加重等和患者预后情况，生存概率的关系。Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931Thefifthpeople’shospitalofFoshan第35页/共48页Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容02010304基层医院慢阻肺诊疗现状推进基层医院慢阻肺规范化诊疗慢阻肺急性加重概述雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势第36页/共48页37

主要治疗药物治疗目标

缓解当前急性加重的症状预防再次急性加重的发生抗菌药物、支气管扩张剂糖皮质激素慢阻肺急性加重的治疗目标及主要治疗药物Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2015.Thefifthpeople’shospitalofFoshan第37页/共48页38

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢阻肺急性加重治疗方案根据慢阻肺急性加重和（或）伴随其它疾病的严重程度，患者可以门诊治疗或住院治疗1门诊病情较轻病情较轻雾化吸入支气管扩张剂雾化或口服吸入糖皮质激素住院病情较重雾化吸入支气管扩张剂氧疗、抗菌药物、祛痰等糖皮质激素治疗可加快患者的恢复轻度和中度急性加重都可以在社区医院通过门诊或住院治疗，只有重度急性加重才需转往中心医院治疗2田攀文,文富强.中华结核和呼吸杂志.2015;38(2):89-92.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.第38页/共48页39

作者患者例数治疗方案结果副反应Moriceetal.119雾化吸入布地奈德-2mgbid口服泼尼松龙-30mgOD两组临床疗效相似布地奈德副反应更小Gaudeetal2125雾化吸入布地奈德-2mgbid静脉注射氢化可的松-100mg每6h两组肺功能指标、SpO2改善相似布地奈德组HRQL评分改善更显著布地奈德组住院时间更短副反应最少Yilmazeletal.386雾化布地奈德4mg/天雾化布地奈德8mg/天*静脉注射甲强龙40mg/天治疗前后FEV1和PaO2变化值三组相当,布地奈德较甲强龙全身副反应发生率低*中国许可成人普米克令舒的剂量是2mgbid.MoriceAH,etal.ClinPharmacolTher,1996;60:675–78GaudeGS,NemagoudaS.LungIndia,2009;26:S11–123.YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014,20:513-520.大量研究证实，雾化吸入布地奈德可有效治疗慢阻肺急性加重，安全性比全身激素更好Thefifthpeople’shospitalofFoshan第39页/共48页40

雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与甲强龙相当FVC：用力肺活量组间P＞0.05一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg每天一次静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg每天两次雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg每天两次雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-520Thefifthpeople’shospitalofFoshan第40页/共48页41

YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-520甲强龙40mgqd布地奈德2mgbid动脉血氧饱和度一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度慢阻肺急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg每天一次静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg每天两次雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg每天两次雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）组间P＞0.05雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对动脉血气改善与甲强龙相当Thefifthpeople’shospitalofFoshan第41页/共48页42

Thefifthpeople’shospitalofFoshan一项随机对照研究，纳入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成治疗组(n=15):常规治疗基础上+普米克令舒2ml+复方异丙托溴铵溶液2.5ml+生理盐水2ml雾化吸入，每日两次；对照组（n=15）给予常规治疗，包括抗炎、扩管、祛痰，纠正水电解质紊乱等，疗程均为5天。主要观察指标：慢阻肺患者生活质量评分、血气分析、肺功能、住院时间等。P＜0.05P＜0.05雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重

可有效改善患者生活质量，与常规治疗相比可缩短住院时间何莲.临床肺科杂志.2010;15(11):1654-1655.第42页/共48页43

Thefifthpeople’shospitalofFoshan一项随机对照研究，纳入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者随机分成两组，治疗组(n=26):布地奈德2mg+异丙托溴铵500μg，一天两次，雾化吸入；对照组(n=21)：生理盐水4ml+异丙托溴铵500μg，一天两次，雾化吸入，疗程均为10天。主要观察指标：雾化治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白（HbA1c）的变化。组内比较P＞0.05组间比较P＞0.05组内比较P＞0.05组间比较P＞0.05陈菁等.临床内科杂志.2009;26(2):124-125.雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对患者血糖无显著影响第43页/共48页44

Thefifthpeople’shospitalofFoshan布地奈德吸入组药物相关不良事件率低于全身激素（OR=0.34,95%CI0.21~0.55，P＜0.01）注：-为

无法估量荟萃分析显示，布地奈德吸入组药物相关不良事件率显著低于全身激素布地奈德吸入组和全身激素组对慢性阻塞性肺疾病急性加重药物相关不良事件的meta分析*中国许可成人普米克令舒的剂量是2mgbid.韩冬,等.中华内科杂志.2013;52(11):975-977.第44页/共48页45

Thefifthpeople’shospitalofFoshan有效改善肺功能1与常规治疗相比，显著缩短住院时间2安全性