阿司匹林在一级预防中应用回顾

目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第一页，共40页。坚实的循证证据

阿司匹林一级预防循证之旅研究发表时间受试对象受试者数男/女（%）随访时间（年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1项以上心血管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性医务工作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女性：心梗和脑梗死分别降低34%和30%；糖尿病亚组：脑梗死发生率下降58%NEnglJMed1989;321:1825–8Lancet1998;351:1755–62首次心肌梗死下降44%缺血性心脏病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet1998;351:233–41Lancet2001;357:89–95NEnglJMed2005;352:1293–304第二页，共40页。1989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风险NEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％P<0.00001100200250心肌梗死例数239139安慰剂组阿司匹林组0.68%0.56%0.30.6安慰剂组阿司匹林组0.9重要心血管病事件18%主要心血管病事件（%/yr）P=0.01PHS,Physicians’HealthStudy：内科医师研究共22,071例健康男性医生，患者随机分至阿司匹林或安慰剂组，旨在评估小剂量阿司匹林能否减少心血管死亡第三页，共40页。1998年-TPT研究：

阿司匹林显著降低总缺血性心脏病事件风险阿司匹林组非阿司匹林组%havingeventLancet1998;351:233–4120%TPT,ThrombosisPreventionTrial：血栓形成预防试验共纳入5499例45~69岁的英国男性，所有参与者均具有高缺血性心脏病风险，研究旨在评价华法林及阿司匹林对缺血性心脏病一级预防的作用（2×2析因设计）年第四页，共40页。2001年-PPP研究：

阿司匹林显著降低患者所有终点事件风险心血管死亡总心血管事件风险降低率%0%10%20%30%40%50%44%23%Lancet2001;357:89–95PPP,PrimaryPreventionProject：一级预防研究;纳入4495例具有至少一项危险因素患者，旨在观察阿司匹林和维生素E（2×2析因设计）对心血管事件一级预防的疗效第五页，共40页。2005年-WHS研究：

阿司匹林仅降低健康女性首次卒中危险RidkerPM,etal.NEJM2005,352:1293-1304随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积的卒中发生率安慰剂阿司匹林阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率

随访年数17％24％WHS，Women‘sHealthStudy：女性健康研究研究共纳入39,876例45岁及以上的健康女性，患者随机分至阿司匹林或安慰剂组，研究的主要终点为首次主要心脑血管事件的发生第六页，共40页。2011年Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险AmJMed.2011;124:621-9P=0.05P＜0.0001P=0.05P=0.02第七页，共40页。阿司匹林的百年传奇历史阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床，后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集，现在更多用在心血管疾病的防治。第八页，共40页。阿司匹林——医学史上的经典药物有着百年历史的阿司匹林与安定、青霉素并称“医学史上三大经典药物”。安定青霉素阿司匹林第九页，共40页。目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第十页，共40页。阿司匹林用于心血管疾病的一级预防

应针对高心血管风险患者TherapeuticsandClinicalRiskManagement2015:111043–1045哪些人群应该使用阿司匹林作为一级预防？阿司匹林用于CVD一级预防应重点针对存在高心血管风险的患者：医生应评估阿司匹林用于一级预防的风险和获益并结合患者意愿第十一页，共40页。2011中国心血管疾病预防指南推荐

10年风险＞10%的人群使用阿司匹林进行一级预防血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防：①年龄在50岁以上②具有靶器官损害③糖尿病患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者，应使用小剂量阿司匹林进行心血管疾病的一级预防10年缺血性心血管病风险≥10%的人群132中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期第十二页，共40页。2013抗血小板治疗中国专家共识推荐

对心血管高危人群使用阿司匹林中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：男性≥50岁或女性绝经期后高血压[血压控制到＜150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]糖尿病高胆固醇血症肥胖（体质指数≥28kg/m2）早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁发病史）吸烟合并3项及以上危险因素者属心血管中高危人群，建议使用阿司匹林第十三页，共40页。2014ESC声明建议心血管高危患者

使用阿司匹林进行一级预防JAmCollCardiol2014;64:319–27建议心血管风险高危患者，即主要CVD风险≥2/100人年，并且无明显增加的出血风险患者可考虑使用阿司匹林进行CVD一级预防（IIaB）第十四页，共40页。2015ADA指南推荐中高危糖尿病患者

可使用阿司匹林进行一级预防10年CVD风险10%5%10年CVD风险>10%(大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少一项危险因素*的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防根据个体临床情况进行判断，可考虑使用小剂量阿司匹林中危高危DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57.2015ADA糖尿病指南推荐：2013版中国2型糖尿病防治指南*危险因素指心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中国2型糖尿病指南2013推荐：大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素*者，推荐使用小剂量阿司匹林具有一个或多个危险因素的中青年（即男性<50岁或女性<60岁）患者，无心血管病危险因素的年龄较大患者（即男性>50岁或女性>60岁），可考虑使用小剂量阿司匹林CVD，Cardiovasculardisease：心血管病；ADA，AmericanDiabetesAssociation,美国糖尿病学会第十五页，共40页。2015年综述：

肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位giventhemorbidityandmortalityassociatedwithASCVD,diabeticsathigh-riskfordevelopingASCVDshouldbeprescribedaspirin.CurrCardiolRep.

2015Mar;17(3):566.阿司匹林一级预防应用流程图：患者：糖尿病既往无CV事件10年ASCVD风险评分10年风险评分＞10%处方阿司匹林处方阿司匹林10年风险评分＜5%不处方阿司匹林不处方阿司匹林10年风险评分5%-10%风险超过获益获益超过风险结论：基于动脉粥样硬化心血管疾病相关的发病率和死亡率，对于存在高动脉粥样硬化心血管疾病风险的糖尿病患者应给予阿司匹林第十六页，共40页。2015《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》发布2015年9月，发表于《临床心血管病杂志》中国心血管病相关专家小组（统称）制定目的：汇集心内科、内分泌科、消化科等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题作者：廖玉华杨天伦高传玉郭涛徐新娟周晓芳刘劲松文重远郑强荪临床心血管病杂志,2015,31:919-921第十七页，共40页。目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第十八页，共40页。2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风险＞10%患者使用阿司匹林进行一级预防DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S60–S71对于心血管风险增加但出血风险不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管风险＞10%），应考虑使用阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防策略。StandardsofMedicalCareinDiabetes——201610年心血管风险＞10%人群：包括大部分年龄≥50岁伴有至少1项主要心血管危险因素（早发心动脉硬化性血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）第十九页，共40页。2016ADA糖尿病指南

扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围，上版指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性＞50岁、女性＞60岁，而本次指南中男女年龄界限统一定为≥50岁DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S572016ADA指南≥50岁2015ADA指南男＞50岁，女＞60岁DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S60–S71第二十页，共40页。9项RCT数据分析：

阿司匹林可使非致命性MI/冠脉事件风险显著降低20%20%第二十一页，共40页。7项研究数据显示：使用小剂量（≤100mg）阿司匹林可降低卒中风险15%7项研究中阿司匹林的使用剂量为≤100mg每日一次或隔日一次，对这些研究中的总体卒中预后进行了分析，结果显示，使用低剂量阿司匹林（≤100mg）可使总体卒中风险降低15%。第二十二页，共40页。对于10年CVD风险≥10%的50-69岁人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一级预防对于60-69岁、10年心血管疾病风险＞10%的人群，服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益，使用时应考虑个体情况，USPSTF给出了“C”级推荐。而对于年龄＜50岁或＞69岁的人群，USPSTF认为目前证据还不足以做出推荐。建议声明草案，推荐低剂量阿司匹林用于50-59岁人群的心血管疾病的一级预防。这一建议潜在的条件包括：10年心血管疾病风险≥10%，出血风险无增加，患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年第二十三页，共40页。中国心血管预防指南更新工作正在进行中第一版《中国心血管病预防指南》于2011年1月发表在中华心血管病杂志，至今已差不多5年时间，目前相关机构和工作人员正在进行指南的更新工作，预计2016年将会发布更新稿。第二十四页，共40页。阿司匹林的新征途……阿司匹林的新传奇仍会继续上演作为解热镇痛药物阿司匹林抗血小板作用的发现开始了防治心脑血管疾病之旅阿司匹林的诞生阿司匹林被证实在CVD二级预防中获益阿司匹林被证实在CVD一级预防中获益阿司匹林新领域的拓展成为CVD二级预防的基石新里程碑，开始用于预防首次心梗发生第二十五页，共40页。目录心血管病一级预防阿司匹林应用回顾多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位阿司匹林的安全性及规范应用第二十六页，共40页。共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险筛查和预防性用药评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险（符合下列≥1项）：消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗检测Hp，如阳性则给予治疗下列≥2项危险因素：年龄≥65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RAHp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂是否中华内科杂志.2013;52（3）:264-270第二十七页，共40页。阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638.22项阿司匹林vs.安慰剂的研究荟萃分析出血率第二十八页，共40页。识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史65岁以上联合使用NSAIDs/糖皮质激素联合使用抗血小板或抗凝药有消化不良或有胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮酒等中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.第二十九页，共40页。多重策略可降低胃肠道并发症发生风险根除幽门螺杆菌，质子泵抑制剂，和个人出血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜在的胃肠道副作用中华内科杂志.2013;52（3）:264-270第三十页，共40页。大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林

（75-150mg/d）2013抗血小板治疗中国专家共识中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d优于无抗血小板治疗（1A）2012ACCP9CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S–e636S最佳剂量选择第三十一页，共40页。阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心／纳差）发生率明显低于普通阿司匹林临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林组：100～300mg／d，1次／d，口服3～6个月；阿司匹林肠溶片组：80～300mg／d，1次／d，口服3～6个月；最佳剂型选择第三十二页，共40页。*胃肠道不良反应：上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等纳入404例近3年服用阿司匹林肠溶片（100mg,1次/d）≥3个月、年龄>65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于普通阿司匹林肠溶片。中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道黏膜的影响显著降低P＜0.01最佳剂型选择第三十三页，共40页。阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键

——餐前服用阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是餐前服用。专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min服用中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期抗酸肠溶膜小肠内溶解吸收中国实用医药2011年12月第6卷34期139阿司匹林肠溶片餐前服用，PH<3时不溶解，减少胃部不良反应。最佳用药时间第三十四页，共40页。阿司匹林规范使用更安全最佳剂量最佳时间最佳剂型100mg/d餐前服用精确肠溶剂型胃肠保护策略最小化不良反应，最大心血管获益第三十五页，共40页。36男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病合并高血压患者

属于高危人群，使用阿司匹林更多获益高危应使用阿司匹林高血压男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病Circulation1998;97;1837-1847以男性为例，按照Framingham心血管危险评估计算，年龄大于50岁以上至少积3分；血压如高于140/90mmHg则至少积2分；糖尿病积2分；总计至少7分，换算为10年心血管风险＞10%。第三十六页，共40页。37中国糖尿病防治指南2013：

已将ABC策略作为心血管疾病防治的核心中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498注：ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇第三十七页，共40页。抗血小板治疗中国专家共识

7项CVD危险因素中超过3项者推荐阿司匹林治疗男性≥50岁，女性绝经后高血压（控制到＜150/90mmHg）吸烟血脂异常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI≥28）家族史（心血管病）“三高”不良生活方式7大危险因素中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林第三十八页，共40页。阿司匹林肠溶片简短处方信息【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片英文名称：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后