减少ICU内急性肾损伤

前瞻性观察研究多中心：17个芬兰ICU入选病例：2901例目的：观察ICU内AKI发病率，危险因素和患者预后FINNAKI研究第一页，共57页。第二页，共57页。第三页，共57页。第四页，共57页。AKI很常见，2/3的ICU病人发生AKIAKI发病机制仍不很清楚AKI使重症病人的病情变得复杂，死亡率增加。AKI是不良后果的表现形式还是原因？

JohnAKellumandClaudioRonco，Controversiesinacutekidneyinjury:the2011BrusselsRoundtable，CriticalCare2011,15:155AKI

INTHEICU第五页，共57页。ICU中AKI发生的原因包括肾脏低灌注、脓毒症、SIRS，直接肾毒性损害等，很多是由多种原因引起凝血功能受损和炎症脓毒症是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率AKI不是一个独立的疾病

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411.

AKI

INTHEICU第六页，共57页。第七页，共57页。入住ICU超过24小时的病人共2901例，AKI发生率39.3%（AKIN标准）。1阶段发生率17.2%，2阶段8.0%，3阶段14.1%296例病人（10.2%）接受了RRT治疗独立危险因素：低血容量、应用利尿剂、胶体、慢性肾脏疾病等住院病死率25.6%，90天病死率33.7%FINNAKI研究的结果第八页，共57页。FINNAKI研究AKI发病率NephronClinPract2012;120:c179–c184第九页，共57页。AKI危险因素入ICU前低血容量，应用利尿剂，胶体液，慢性肾脏病史是发生AKI的独立危险因素第十页，共57页。该研究分析了病人基本资料：

年龄，性别，基础肌酐值，SAPSII评分，SOFA评分（第一个24小时），机械通气时间，血管活性药应用时间，乳酸最高值，一周内急诊手术，病人来源（急诊科，术后）AKI组与非AKI组病人除性别，是否急诊手术，来源外均明显不同。提示：病人年龄越大，病情越重患AKI的可能性越大。第十一页，共57页。该研究比较了患COPD，高血压，动脉硬化，糖尿病，心衰，慢性肾脏疾病在AKI病人组和非AKI病人组的区别结果除COPD外，其余基础疾病在AKI病人组比例更高提示：有高血压，动脉硬化，糖尿病，心衰，慢性肾脏疾病等基础疾病的病人，更容易患AKI第十二页，共57页。比较了ACEI或ARB,NSAID,利尿剂，阿司匹林，二甲双胍，他汀类，糖皮质激素结果：AKI与服用ACEI或ARB,利尿剂，他汀类药物明显相关提示：AKI病人需要慎用这些药物第十三页，共57页。FINNAKI研究90天生存曲线

第十四页，共57页。ADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIAKIguidelineforAKI:2011AKIguidline—KDIGO2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury多次更新的AKI诊疗指南第十五页，共57页。48小时内血清肌酐水平升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）7天之内血清肌酐水平超过基础值1.5倍及以上或持续6小时尿量＜0.5ml/（kg·h）急性肾损伤KDIGO诊断标准NephronClinPract2012;120:c179–c184第十六页，共57页。急性肾损伤KDIGO分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)第十七页，共57页。血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升

JASN2005;16:3365CritCareMed2005;33:2194Chertow等研究显示，血肌酐上升26.5umol/l(0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍

JASN2005;16:3365AKI与病死率高度相关第十八页，共57页。肾前性肾后性肾性AKI病因肾小球性急性肾小管坏死急性间质性肾血管性第十九页，共57页。大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足严重创伤、感染和外科手术应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药合并DIC、溶血和横纹肌溶解症化疗后既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病AKI常见诱因第二十页，共57页。如何降低AKI发病率

临床评估危险因素评估早期及时处理慎重应用利尿剂和胶体液第二十一页，共57页。是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。AKI一级预防第二十二页，共57页。详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury,2012加强AKI临床评估第二十三页，共57页。尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；及时有效的ICU复苏可降低AKI发生率第二十四页，共57页。造影剂肾病对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI

KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury,2012第二十五页，共57页。是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。AKI二级预防第二十六页，共57页。AKI的一般治疗第二十七页，共57页。AKI的分期治疗KDIGO，2012第二十八页，共57页。AKI补液治疗低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）

密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉

第二十九页，共57页。目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒

血症的AKI

袢利尿剂againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-425第三十页，共57页。

袢利尿剂无助于预防ARF

ARF利尿剂治疗的理论基础：利尿冲刷肾小管管型，减少管型堵塞导致的ATNBMJ2006;333:420第三十一页，共57页。袢利尿剂不能治疗ARF，及减少RRT治疗BMJ2006;333:420Chest2005;128:2847解释：利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤，并不能改变疾病的严重程度因此：给予单次剂量是合理的，若无效则不建议再用第三十二页，共57页。AKI治疗证据BMJ2006;333:786-790治疗疗效证据评价袢利尿剂和安慰剂多巴胺和安慰剂心钠素和安慰剂肾脏替代治疗：持续和间断胰岛素样生长因子-1和安慰剂甲状腺素和安慰剂对生存率和肾功能恢复无益处对减少死亡和透析无益并不延长非透析生存期在生存率和肾功能恢复上无区别对减少死亡和透析无益对减少死亡和透析无益也许增加尿量，但大剂量时有毒性副作用包括心动过速，血管外坏死和外周坏疽可能导致低血压持续性替代治疗减少低血压发生增加重症病人的死亡率第三十三页，共57页。第三十四页，共57页。顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量<0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)第三十五页，共57页。早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一BUN<21.5mmol/L（创伤后），或者尿量<100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时内进行RRT：尿量<30/h持续6小时Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍第三十六页，共57页。RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,2007第三十七页，共57页。重视AKI高危患者的评估和监测早期治疗，慎重应用利尿剂和胶

体液推荐根据患者易感性和暴露因素对患AKI风险进行分层建议根据患者易感性和暴露因素管理病人以减少患AKI风险建议对患AKI风险增加的患者检测血肌酐和观察尿量以及时发现AKIKDIGO指南建议第三十八页，共57页。2010年美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重病医学会/美国危重病医学会/法语系危重病医学会（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）共同发表了ICU病人急性肾衰竭的预防和处理的专家共识，2010年欧洲危重病医学会(ESICM)发表了ICU中AKI的预防和肾功能保护的专家共识，2011年英国发表了关于AKI的临床实践指南第三十九页，共57页。推荐意见：避免给脓毒症病人应用10%250/0.5或更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐。(grade2C)。

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411第四十页，共57页。

推荐意见：存在造影剂相关肾病风险病人应用等渗晶体扩容保护肾功能(grade1B)。在紧急情况下可应用等渗碳酸氢钠溶液(grade2B)。

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411

第四十一页，共57页。推荐意见：预防性应用晶体液扩容防止某些药物引起的AKI(grade2C)

。

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411第四十二页，共57页。推荐意见：血容量不足可能加重药物引起的肾损害，目前证据支持预防性水化治疗，但对于时机、合适的剂量、溶液类型目前没有一致意见。

JoannidisM(2004)Drug-inducedrenalfailureintheICU.IntJArtifOrgans27:1034–1042第四十三页，共57页。少尿或无尿是AKI的早期表现70%的ICU医生在AKI各个阶段应用袢利尿剂似乎也可以找到理论依据：利尿可以改善AKI，包括能阻止肾小管阻塞，减少髓质氧耗，增加肾血流

事实真的如此吗？第四十四页，共57页。三个荟萃分析发现对已发生AKI的病人应用利尿剂不能改善临床结果，并且可能引起听力丧失等副作用另外一项国际队列研究发现利尿剂会增加肾衰的发生率和增加死亡的风险，但这需要进一步证实

HoKM,SheridanDJ(2006)BMJ333BagshawSM,etal(2007)CritCareResusc9SampathS,(2007)CritCareMed35UchinoS,etal(2004)CritCareMed第四十五页，共57页。推荐意见：不推荐应用袢利尿剂去阻止或改善AKI。(grade1B)。Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411第四十六页，共57页。推荐不要应用利尿剂预防AKI建议不要应用利尿剂去治疗AKI，除非需要应用其治疗液体超负荷——KDIGO2012AKI指南第四十七页，共57页。一项非随机对照研究发现应用去甲肾上腺素能增加动脉血压，增加尿量和肌酐清除率。一项RCT研究252个脓毒性休克成年病人，比较应用多巴胺和去甲肾上腺素升压的效果，发现两组对肾功能和死亡率没有影响。目前研究仍未得出结论：应用哪一种升压药对肾脏保护更好。

BrunoLevy,etal.AnOfficialATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLFStatement:PreventionandManagementofAcuteRenalFailureintheICUPatient,AmJRespirCritCareMedVol181.pp1128–1155,2010第四十八页，共57页。推荐意见：脓毒症或SIRS引起的低血压，建议应用去甲肾上腺素或多巴胺(grade1C)。（2012脓毒症指南建议首选去甲肾上腺素）

推荐意见：不建议应用低剂量多巴胺保护肾功能避免发生AKI(grade1A)。

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411第四十九页，共57页。AKI的发病机制如是低灌注的话，液体复苏应该能阻止AKI的发生但是目前为止重症病人AKI的发病机制仍不完全清楚，涉及多种机制。2011年的一项研究发现脓毒症AKI病人肾血流没有减少反而是增加的，细胞凋亡可能起主要作用，而不是缺血坏死。

SepticAcuteKidneyInjury:TheCulpritIsInflammatoryApoptosisratherthanIschemicNecrosis，BloodPurif2011;32:262–265第五十页，共57页。容量不足或可疑容量不足，应采取控制性液体复苏措施

第五十一页，共57页。目前对于复苏液体的选择：晶体，人血白蛋白，明胶或低分子量羟乙基淀粉等，哪种能对肾脏保护作用或对肾功能有损害仍存在争议第五十二页，共57页。2008年国际多中心调查研究入选1