ICU常用镇痛镇静评估方法

ICU常用镇痛镇静评估方法十九病区唐龙2016年12月23日主要内容认识镇痛镇静ICU镇痛镇静的意义ICU常用镇痛镇静效果评估定义2016：疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关联的包括了感觉、情绪、认知和社会成分的痛苦体验1994：疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验国际疼痛研究学会(IASP)发展

1995年——美国疼痛学会主席JamesCampbell提出“疼痛：第五大生命体征”2002年——第10届国际疼痛学会（IASP）大会达成共识“慢性疼痛是一种疾病”

2004年——

IASP将每年10月11日定为“世界镇痛日”2004年——中华疼痛学会（CASP）将10月的第二周定为“中国镇痛周”

背景引起ICU患者不适的因素

环境因素——仪器报警、噪音、光线刺激等

监测和治疗因素——各种导管、侵入性操作等

机械通气治疗——插管、人机不同步研究结果表明52%的患者能够在治疗过程结束后2年内仍清楚记忆其当时的治疗情况，其中45%的患者感到非常焦虑或恐惧背景一项针对全国31所三级甲等教学医院的调查研究显示，在ICU的机械通气患者中，只有14.7%的接受了系统的镇痛镇静治疗，而有34.7%的患者末接受任何镇静镇痛治疗背景镇痛镇静治疗中医生的顾虑较多一方面ICU医师对机械通气患者镇静治疗理念的认识不足，镇痛镇静知识在ICU从业医师中普及程度不高另一方面，ICU医师出于对镇痛镇静药物的不良作用(如呼吸抑制、低血压、抑制胃肠蠕动、影响意识判断以及过度镇静延长机械通气时间等)的担心而未给予或未合理给予该类患者镇静治疗背景镇痛镇静是ICU治疗的基础呼吸、循环支持抗休克、抗感染治疗镇痛、镇静、营养支持治疗背景在PICU，不镇静是什么样的呢？背景PICU患儿镇痛镇静的指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍ICU镇痛镇静的意义增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠控制机械通气时的人机对抗降低患者应激反应降低氧耗，缓解氧耗与氧供的矛盾，预防MODS常用疼痛评估工具主观工具数字评分法、语言评分法、视觉模拟、画部表情评分法、术后疼痛评分法等对于能够自主表达的患者，患者的主诉被公认为是评价疼痛程度和治疗效果的最可靠方法，是"金标准"客观工具疼痛行为学量表(BPS)、重症疼痛观察工具(CPOT)、疼痛行为指标量表(SBIP)、非语言成人疼痛评估量表

(NVPS)、疼痛评估和干预符号法则(PAIN)

等目前对于选择和使用何种评估工具尚无统一定论2013年美国危重病医学会(SCCM)发布的IPAD指南重症监护疼痛观察工具（Critical-CarePainObservationTool,CPOT）疼痛行为量表（BehavioralPainScale,BPS）常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具Payne等对ICU机械通气患者进行的一项前瞻性研究发现，应用客观疼痛评估工具能缩短机械通气的时间，减少ICU入住时间，减少镇痛镇静药物的使用，改善ICU患者临床转归Galina等对ICU护士进行COPT培训，研究发现CPOT能够改善镇痛效果，减少镇痛镇静药物的使用，对疼痛评估和疼痛管理有积极指导作用重症监护疼痛观察工具CPOT

（CriticalcarePainObservationTool）

指

标描

述评

分面部表情未观察到肌肉紧张自然，放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦乱不安2肌肉紧张通过被动地弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不做抵抗放松0对被动的运动做抵抗紧张和肌肉僵硬1对被动的运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2对呼吸机的顺应性（气插患者）

无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（拔管后患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)CRIES评分法FLACC评分法FPS评分法PICU常用疼痛评估工具科室疼痛评估工具镇静评估工具PICU舒适“行为”量表Ramsay镇静评分表NICUCRIES评分法无（使用镇静剂）SICU舒适“行为”量表Ramsay镇静评分表我院现用评估方法舒适“行为”量表适用吗？结论在临床工作环境中是否适合护理人员常规使用仍值得探讨需结合疼痛评估工具使用舒适“行为”量表适用吗？《儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)》将其归纳为儿科镇静评分系统——镇静评估工具认识CRIES评分法适用

新生儿和婴儿手术后疼痛评估项目啼哭SpO2＞95%时对吸入氧浓度的要求表达不能入睡认识CRIES评分法明显指向了清醒患儿！认识FLACC评分法适用

2月-7岁儿童术后疼痛评估项目面部表情活动腿部活动活动情况哭闹可安慰性认识FLACC评分法同样指向了清醒患儿！再看CPOT项目面部表情体动肌肉紧张机械通气顺应性/发声再看CPOT与BPS比较，CPOT的描述词具有可操作性，其评分系统更具逻辑性[1]夏黎瑶,刘慧,张萍.ICU机械通气患者疼痛评估工具的研究进展[J].护理管理杂志,2014,10:729-730.2013年美国危重病医学会(SCCM)发布的IPAD指南Riker镇静一焦虑评分法

(TheRiker

Sedation-Agitation

Scale,SAS)Richmond躁动镇静评分

(RichmondAgitation-Sedation

Scale,RASS)常用疼痛评估工具客观性评分主要包括脑电双频指数(BIS)、RASS和SAS是评估成年ICU患者镇静质量与深废最为有效和可靠的工具Ramsay过时了吗？RamsaySASRamsay过时了吗？RamsayRASSSAS与RASSSASRASS脑电双频指数结语对PICU患儿实施镇痛镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识！谢谢！附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1~1.5cm