冠心病慢性心肌缺血综合征

慢性心肌缺血综合征清远市中医院心病科郑壁伟稳定型心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病心绞痛概念因冠脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。1）稳定型心绞痛2）不稳定型心绞痛3）变异型心绞痛

心绞痛Braunwald分型1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心绞痛。稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。心绞痛WHO分型恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多的药物，或诱发症状的活动量降低。心绞痛WHO分型2）自发性心绞痛：疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。卧位型心绞痛。变异性心绞痛。中间综合征。梗死后心绞痛。3）混合性心绞痛：劳力性和自发性心绞痛同时并存。心绞痛WHO分型发生机制心绞痛供氧量需氧量（心率X收缩压）心率收缩力室壁张力冠状动脉血流量血液携氧能力舒张压舒张期血管阻力心肌细胞摄氧量65-75%，身体其他组织摄取10-25%。临床表现症状：

1、部位

胸骨体上段或中段之后、心前区或横贯前胸部，有手掌大小范围。2、放射部位左肩、左臂内侧达无名指和小指，颈、咽或下颌部。3、性质

压迫、发闷或紧缩感，亦可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。4、诱因体力、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。5、持续时间及缓解方式持续时间<20min，休息（3-5min）或含服硝酸甘油（救心丹、复方丹参滴丸等）后缓解。临床表现体征：

心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白，冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等。临床表现I级日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。II级日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5-2km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。III级日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5-1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。IV级轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。劳力性心绞痛严重程度分级辅助检查心电图（ECG）：

1、静息时与发作时心电图是否存在变化。2、常见的ECG异常：ST-T改变：ST段压低（水平型或下斜型）辅助检查T波低平或倒置辅助检查ECG负荷试验（运动负荷试验）：

有典型心绞痛发作并且负荷ECG阳性者，冠心病诊断准确率达95%以上。运动方式主要为分级踏板（常用）或蹬车，其运动强度可逐步分期升级。预设负荷目标：达到按年龄预计的最大心率（极量运动试验）或85-90%（次极量运动试验）。记录ECG：运动前、逐级、运动终止后即刻、其后每2min记录一次直至心率恢复至运动前水平。阳性标准：运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后60-80ms），持续时间>2min。辅助检查超声心动图：节段性心室壁运动异常等。冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。辅助检查冠脉造影：冠心病诊断金指标。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表现更严重，有心肌坏死的证据。心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞，肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性，ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、食道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。鉴别诊断

一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者的生存期

二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量治疗目的发作时立即停止活动。避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、饱食等。冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒。调整日常生活和工作量，减轻精神负担。保持适当的体力活动，以不致诱发心绞痛为度。积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等相关疾病。一般治疗改善预后的药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗改善预后的药物治疗1、抗血小板药物：

阿司匹林：75-100mgqd。可以抑制血小板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）所导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。氯吡格雷：75mgqd。用于阿司匹林过敏或不能应用者。双嘧达莫（目前不推荐使用）药物治疗改善预后的药物治疗2、ACEI与ARB：ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，ACEI显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。适用于稳定型心绞痛同时伴有其他ACEI适应症的患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。

常用的有培哚普利（4-8mgqd）、贝那普利（2.5-40mgqd）、福辛普利（5-40mgqd）、依那普利（5-40qd）、赖诺普利（5-40mgqd）卡托普利（25-50mgtid）药物治疗改善预后的药物治疗2、ACEI与ARB：ARB：目前证据尚不充分，作为ACEI无效或不能耐受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰竭、糖尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且无糖尿病者，无应用指征。

常用的有缬沙坦（80-160mgqd）、厄贝沙坦（75-300mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）、替米沙坦（20-80mgqd）、坎地沙坦（4-16mgqd）。药物治疗改善预后的药物治疗3、调脂药（他汀类）：降低LDL-C的药物能降低不良缺血事件的风险。

常用的有阿托伐他汀（10-40mgqd）、氟伐他汀（40mgqn或缓释片80mgqn）、瑞舒伐他汀（10-40mgqd）辛伐他汀（20mgqn）。药物治疗改善预后的药物治疗4、β受体阻滞剂：明显降低心血管事件危险，减少高血压患者的死亡率和患病率。

常用的有比索洛尔（1.25-10mgqd）、琥珀酸美托洛尔缓释片（11.875-95mgqd）酒石酸美托洛尔（6.25-50mgbid）。

糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌症！药物治疗改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗1、硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。

常用药有：二硝酸异山梨酯（5-20mgtid）、缓释制剂（20mgbid），单硝酸异山梨酯（20-50mgqd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效、30min失效）

不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、心悸、血压下降等。

禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗2、β受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。3、

钙拮抗剂（CCB）：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循环。长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的不良心脏事件，不推荐使用。

常用药物有维拉帕米（80mgtid或缓释剂240mg/d）、地尔硫卓30-90mgtid或缓释制剂45-90mgbid）、氨氯地平、非洛地平等。改善症状、减轻缺血发作的药物治疗药物治疗4、

代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治疗不能耐受时的代替品，20mgbid-tid。5、

窦房结抑制剂：伊伐布雷定是目前唯一的高选择If通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据，多用于代替β受体阻滞剂不能耐受者。介入治疗（PCI）指征：药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级，多支病变，非糖尿病稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（CCS分级I级），为单支、双支或多支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病变。手术治疗（CABG）适应证：冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者。冠状动脉左主干病变。不适合于行介入治疗的患者心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室壁瘤切除的患者。狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有存活心肌。运动锻炼疗法适宜的运动锻炼有助于侧支循环的发展，增加运动耐量，减轻患者的症状，同时运动有利于患者控制体重，降低血压、血脂水平以及提供胰岛素敏感性等。谢谢附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治疗6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在3