风湿病中西医认识和治疗概况(sun)

一、风湿病的概念

第一页，共43页。（一）风湿病西医学的概念全称“风湿性疾病”或“风湿类疾病”。凡是侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的疾病，不论其原因是感染性、代谢性、免疫性、退行性等，均属于风湿病的范畴。第二页，共43页。（二）风湿病中医学的概念属“痹症”范畴，风寒湿热等外邪侵袭，或脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰浊、瘀血或热毒，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨的疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑为主要特征的一大类病证。第三页，共43页。二、我科风湿病

临床与研究发展史

第四页，共43页。中医科发展简介

中医科成立于1969年10月，1999年11月科室护理单元独立。2000年后，中医科明确了中西医结合风湿病的诊疗这一新的主攻方向。这一阶段，中医科是飞快发展的时期，临床、科研、教学、人才培养、专科建设等各方面均取得了明显的成绩。第五页，共43页。专科建设成绩2003年获得“广东省重点中西医结合风湿病专科”建设单位。2004年获得“国家中医药管理局中西医结合风湿病重点专病”建设单位。2005年获得军区“中西医结合专科中心”称号和“全军中医药工作先进单位”荣誉。2007年被国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部授予“全国综合医院中医药工作示范单位”。

第六页，共43页。广州军区广州总医院中医经筋微创治疗中心成立第七页，共43页。三、风湿病的分类

第八页，共43页。（一）西医学分类根据美国风湿病学会1993年出版的《风湿性疾病概要》（第10版）对关节炎和风湿病的命名和分类，将风湿病分为10大类100余种疾病。（1）弥漫性结缔组织病：1.类风湿关节炎；2.幼年类风湿关节炎；3.红斑狼疮；4.硬皮病；5.弥漫性筋膜炎；6.多肌炎；7.坏死性血管炎和其他血管病；8.干燥综合症；9.重叠综合症；10.其他；（2）与脊柱炎相关的关节炎：1.强直性脊柱炎；2.赖特（Reiter）综合症；3.银屑病关节炎；4.炎性肠病关节炎；第九页，共43页。（一）西医学分类（续）（3）骨关节炎：1.原发性；2.继发性；（4）感染所致风湿性综合症：1.直接性；2.反应性；（5）伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病：1.结晶引起的疾病；2.其他生物化学异常；3.遗传性疾病；（6）肿瘤：1.原发性；2.继发性；（7）神经血管疾病：1.神经病变性关节炎（Charcot关节）；2.挤压综合症；3.反射交感神经营养不良；4.红斑性肢痛病；5.雷诺病；第十页，共43页。（一）西医学分类（续）（8）骨及软骨疾病：1.骨质疏松；2.骨软化；3.增生性骨关节病；4.特发性弥漫性骨肥厚；5.Paget病（畸形性骨炎）；6.骨溶解或软骨溶解；7.缺血性坏死；8.肋软骨炎；9.致密性髂骨骨炎、耻骨炎或局限性骨炎；10.先天性髋发育不良；11.髋软骨软化；12.生物机械或解剖异常；（9）关节外疾病：1.关节旁疾病；2.椎间盘病；3.特发性腰痛；4其他痛综合症；（10）其他关节表现的疾病：1.复发性风湿病；2.间歇性关节积水；3.药物相关的风湿性综合症；4.多中心网状组织细胞增多症；5.绒毛结节性滑膜炎；6.肉瘤；7.维生素C缺乏；8.胰腺病；9.慢性活动性肝炎；10.骨肌肉创伤。第十一页，共43页。（二）中医学分类

（1）按病因分类：1.风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹（五邪痹、五因痹）；2.风寒湿痹；3.湿热痹；（2）按病位分类：1.皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹（五体痹）；2.血痹、气痹；3.心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹（五脏痹）；4.浮痹、深痹；（3）按临床症状特征分类：1.行痹；2.痛痹；3.著（着）痹；4.周痹、众痹；5.历节；6.痛风；7.鹤膝风；8.漏肩风（肩凝风）；9.顽(尪)痹；第十二页，共43页。四、风湿病流行病学特点

第十三页，共43页。四、风湿病流行病学特点1.患病率高：骨性关节炎（9.56%；＞60岁78.5%）；类风湿性关节炎（0.3—0.4%）；强直性脊柱炎（0.3—0.4%）；干燥综合症（0.29—0.79%）；系统性红斑狼疮（0.07%）；2.致残率高：青中年致残；3.寿命缩短：类风湿性关节炎自然病程生命期缩短10—15年。第十四页，共43页。五、风湿病的临床特点

第十五页，共43页。五、风湿病的临床特点1.多病因不明，普遍认为与感染和免疫反应有关；多有一定的遗传背景。2.绝大多数有关节或肌肉等疼痛，或伴局部肿胀、压痛。可出现发热和皮疹、雷诺现象等，以及内脏的损害。血沉和C反应蛋白多升高。3.疾病临床表现呈异质性，可有不同临床亚型；4.一部分病种病程呈反复发作与缓解，呈慢性经过；5.治疗效果有较大的个体差异。第十六页，共43页。六、风湿病的诊断

第十七页，共43页。六、风湿病的诊断应综合病史、体格检查、化验室结果和各种特殊检查作出诊断。1.病史：关节痛是重点，伴随症状、以往治疗效果；2.体格检查：关节红、肿、热、痛、活动受限、畸形等3.关节外体征：类风湿结节、血管炎，心、肺、肾损害等；4.实验室检查：血象、血沉、蛋白电泳、类风湿因子、AKA、抗CCP、CRP、免疫球蛋白、补体、冷球蛋白、ANCA、ANA、dsDNA、ENA抗体、HLA抗原分型等；5.影像学方面：X线、CT、MRI检查。第十八页，共43页。七、风湿病治疗

第十九页，共43页。风湿病的治疗原则1、清除病因或诱因，尽可能达到根治，防止复发；2、控制炎症反应，改善症状，减少痛苦；3、保护及减少组织器官损害，促进功能恢复；4、保护关节功能，防止或减轻致残，提高生存质量。提倡中医与西医结合，治疗与康复结合，内治与外治结合，药物与非药物结合，多种药物联合应用的原则，以提高疗效。具体方法包括健康教育、药物治疗、物理治疗、外治疗法、手术治疗和康复治疗等。第二十页，共43页。（一）药物治疗的一般原则1.非甾体类抗炎药：,起效快，止痛好；注意：个体化应用；不主张联用；足量用3周无效应换药；注意胃不良反应和肝肾功检查。2.慢作用、改善病情药：起效慢，2—4个月才显效；注意：尽早应用；联合用药；注意适应症、禁忌症和毒副反应。3.糖皮质激素：起效快；注意：规范应用。第二十一页，共43页。（二）中医药治疗治疗原则：治疗未病；扶正祛邪；明辨标本；三因制宜；综合治疗。辨证治疗：风寒湿型、化热型；药物：单方；单味药（昆明山海棠、雷公藤多甙、青藤碱、白芍总苷、火把花根、黄藤、马钱子等）验方。中成药：风湿痹痛胶囊第二十二页，共43页。（三）药物分类（1）非甾体类抗炎药（2）改善病情抗风湿药(DMARDs)或慢作用抗风湿药（SAARDs）：甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、雷公藤多甙、金制剂、D-青霉胺、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹（3）糖皮质激素（4）生物制剂（5）免疫调节剂：左旋米唑、胸腺激素、干扰素第二十三页，共43页。DMARD的重要作用机制药名作用机制柳氮磺吡啶不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺

素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。金制剂抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻环孢素抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第二十四页，共43页。糖皮质激素

自1942年提取纯化，1949年，Hench首先用于1例卧床3年的26岁女性类风湿患者，使其神奇般地起床行走。大体原则：1、以系统损害为主的风湿病，激素是主要的基础用药；以关节损害为主的风湿病，在活动期过度性小量使用；非免疫性的风湿病，不主张用激素。2、能小剂量有效就不用大剂量；能口服有效就不用注射；能短疗程解决问题就不长期用。

第二十五页，共43页。糖皮质激素3、大剂量激素治疗有效后，减药要缓慢，逐步转入小剂量维持治疗，否则疾病易复发。4、激素使用前要仔细权衡利弊，注意有无禁忌证；治疗期间要注意观察不良反应的出现情况，并设法及时纠正。第二十六页，共43页。

常用糖皮质激素的比较药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(H)短效: 氢化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强的松45+12-36（Prednisolone） 甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 第二十七页，共43页。糖皮质激素使用方法1、每日给药法；2、隔日给药法；3、冲击疗法；4、局部给药（康宁克通、得宝松、利美达松）第二十八页，共43页。激素毒副作用与处理方法药源性肾上腺皮质功能亢进——停药可消失医源性肾上腺皮质功能不全——避免突然停药诱发和加重感染——必要时加用抗生素消化性溃疡——加用H2阻滞剂骨质疏松——补钙和维生素D无菌性骨坏死——定期检查，早发现早治疗生殖功能影响——泼尼松较安全行为与精神异常——镇静药或抗精神病药物第二十九页，共43页。生物制剂益赛普(Etanercept)（注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白）国内第一个治疗RA的全人化单克隆抗体。成人剂量：25mg，皮下注射，每周2次。英夫利昔（Infliximab）TNF-a单克隆抗体，3-5mg/kg，静滴，4周1次，通常使用3－6次。阿达木单