腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术20156

疝解剖腹股沟区解剖层次

腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。第一页，共21页。疝的组成：由疝门（又称疝环）、疝囊、疝内容物、疝被盖组成。通过腹股沟管的重要组织：男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过第二页，共21页。病因腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。第三页，共21页。适应症腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术适用于：1.单侧或双侧性腹股沟2.复发疝。第四页，共21页。禁忌症1.无法耐受全麻者。2.无法耐受气腹者。3.嵌顿、绞窄性腹股沟疝。第五页，共21页。麻醉和体位1.麻醉

气管内插管全身麻醉。2.体位患者仰卧位，两手固定于体侧；术者站立于病变部位对侧，助手站于术者对侧。洗手护士与主刀同侧。腹腔镜下疝修补成人仰卧后头低脚高，静脉建立在患侧上肢，腹腔仪器置于患侧床尾输液选择上肢尽量避开桡动脉处，尽量选择患侧静脉，方便医生操作第六页，共21页。腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术

王霜巡回配合：认真核对确认手术病人信息，手术部位，安置体位，建立静脉通道，消毒铺巾后，连接和使用腹腔镜仪器设备，气腹压力设置8-10MMHG，电刀踏板置于主刀脚下位置。第七页，共21页。手术步骤

1.11号尖刀自肚下正中1cm做约1.5cm的纵切口，递血管钳甲钩分离至腹直肌后鞘和腹横筋膜之间的间隙，递10MM的穿刺鞘，作为观察孔，建立气腹，角针丝线固定穿刺鞘。第八页，共21页。2.在观察孔和耻骨联合连线以两个等分点分成三等分，在腔镜直视下分别于两个等分点做第二第三操作孔，置入5MM的穿刺鞘。第九页，共21页。3.疝囊的分离，确认耻骨联合及腹壁下动脉的两个重要标志，操作孔置入分离钳和剪刀做锐性分离，遇血管可边分边凝，边分边找疝囊，确认疝的分类及分型，将其完整剥除或中间横断后近端剥除套扎远端旷置，将疝囊与输精管和精索血管分离。第十页，共21页。5.观察孔置入补片，大小须覆盖整个腹股沟区，用疝修补钉将其钉合在前腹壁及腹股沟韧带等组织上。

第十一页，共21页。6.排净CO2，拔除穿刺套管，缝合伤口。

第十二页，共21页。术中注意要点1.建立操作孔时注意勿穿破腹膜。2.游离疝囊时应辨别清楚腹壁下血管、精索血管等，以免损伤。3.补片大小要合适，铺平整，在钉合补片时注意勿损伤血管。第十三页，共21页。

一、腹腔镜小儿疝内环口关闭

①发现疝囊、呈洞穴状

②缝扎内环口

③缝扎后效果

第十四页，共21页。二、腹腔镜-经腹腔内置补片疝修补术（IPOM）

Ⅰ、腹股沟斜疝

①发现疝囊、呈洞穴状

②应用补片修补腹壁缺损操作简单，但补片直接接触肠管，有引起肠粘连肠梗阻.肠穿孔和感染并发症，主要用于切口疝治疗，除特殊情况外不作为首选。第十五页，共21页。Ⅱ、脐疝

①脐部缺损

②展平补片

③展平补片并固定第十六页，共21页。

三、腹腔镜-经腹腔前置补片疝修补术（TAPP）

①分离好的腹膜前间隙

②于腹膜前放置修补网片③关闭腹膜

操作简单，补片不与腹腔脏器接触，减少粘连机会是目前采用最多术式第十七页，共21页。四、腹腔镜-完全腹腔外补片疝修补术（TEP）

①分离腹膜前间隙

②放置并固定补片TEP则对腹腔干扰最小，基本不会引起腹腔粘连，因其不需进入腹腔，但操作空间小解剖层次不易清楚，需要经验丰富的医生才能完成。第十八页，共21页。

五、食管裂孔疝

①食管裂孔处洞穴状、胃底进入疝囊