高血压与动态血压监测

关于高血压与动态血压监测第一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四高血压的定义

是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。大多病因不明，称之为原发性高血压（占95%以上），又称高血压病。不足5%为某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压或症状性高血压第二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四高血压的最新诊断标准(WHO-1999)理想血压

<120

<80

正常血压<130<85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90第三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四定量预后的危险度分层其他危险因素和病史 血压

1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危极高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ》3个危险因素高危高危极高危或TOD或糖尿病Ⅳ临床伴随疾病极高危极高危极高危第四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四高血压的昼夜变化节律动态血压监测：双峰一谷第一峰8-9Am

第二峰5-6Pm

低谷2-3Am

勺形者(dipper)：夜间血压下降非勺形者(non-dipper):夜间血压不下降第五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四1991年普查患病率11.26％，10年间升高25％。90年代初患者9500万，目前预计大于1亿1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农民居首位，主要危险因素为高血压患病率城市>农村北方>南方我国高血压的现状与流行趋势第六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四我国高血压的特点三高：高患病、高致残、高死亡

三低：低知晓、低治疗、低控制

三不：不规律服药、不难受不吃药、

不爱用药

第七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四很多人不是死于疾病，而是死于无知！第八页，共六十三页，编辑于2023年，星期四临床试验结果我国四项临床试验显示：收缩压每降低9mmHg，舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的心血管事件减少34%。西方大量随机化对照临床试验结果显示：收缩压每降低10-14mmHg，舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少16.7%，人群总的心血管事件减少33.3%。第九页，共六十三页，编辑于2023年，星期四高血压的分类原发性高血压：即高血压病家族和遗传膳食职业和环境肥胖继发性高血压：即症状性高血压第十页，共六十三页，编辑于2023年，星期四原发性高血压的常见病因家族和遗传：60%的患者有家族史环境因素⑴膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒⑵精神应激：职业因素⑶肥胖：体重指数＞30%第十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四继发性高血压的常见病因1.肾脏疾病(肾性高血压)肾动脉狭窄a.大动脉炎b.先天性c.肾动脉粥样硬化：老年男性肾实质病变急、慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾结石等第十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四继发性高血压的常见病因(续)2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)嗜铬细胞瘤：阵发性高血压原发性醛固酮增多症：低钾；周期性麻痹皮质醇增多症：库兴面容第十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四继发性高血压的常见病因(续)

3.妊娠中毒症4.多发性大动脉炎：四肢血压反常差别；无脉症5.颅内高压：脑瘤等6.药物因素糖皮质激素,康泰克，环胞霉素,促红细胞生成素,口服避孕药等第十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四高血压病理

心心肌肥厚、扩大心力衰竭高血压脑血管痉挛、血栓形成脑软化微小动脉瘤脑出血细小动肾肾单位萎缩、消失肾功能衰竭脉硬化眼动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出视乳头水肿主A中层囊样坏死夹层动脉瘤第十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四临床表现血压升高引起的症状：头痛、头胀、颈项扳紧感、头晕、眩晕视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等第十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四⒉靶器官损害的表现⑴心脏表现左心室肥厚心功能不全⑵脑血管病变脑出血、脑梗死⑶肾脏病变肾功能不全⑷眼底改变第十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四体征及辅助检查㈠心脏左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动主动脉瓣区第二心音增强心尖部或主动脉瓣区闻及2~3/6收缩期杂音X线胸片：心胸比例＞0.5心电图：左心室肥大、左心房肥大第十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期四

高血压的诊断步骤非同日至少2次血压升高，经一段时间观察确定高血压排除继发性高血压检出其他心血管病危险因子判断靶器官损害的程度第十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期四靶器官损害心脏表现左室劳损、心肌缺血，心脏肥大，心功能不全冠状动脉粥样硬化(冠心病)脑动脉硬化，脑血管意外(脑卒中，脑中风)短暂性脑缺血发作（TIA）脑血栓形成脑出血(脑溢血)肾脏表现早期：镜下血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：肾功能不全，尿毒症第二十页，共六十三页，编辑于2023年，星期四

降压治疗的目标和目的目标：＜140/90mmHg，年轻人及合并糖尿病、肾病者应<130/85mmHg目的：防治动脉粥样硬化防治靶器官损害改善症状，提高生活质量降低并发症的发生率和死亡率第二十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四降压药物的种类利尿剂：B受体阻滞剂：血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI血管紧张素II受体拮抗剂CCBα-受体阻滞剂第二十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg第二十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药1次采用两种或两种以上合理的联合治疗 方案第二十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四抗高血压药物联合治疗单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官损害的效果(？)。第二十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四理想降压药的标准降压效果好作用平稳、持续副作用小、耐受性佳能保护靶器官改善生活质量价格合理第二十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四降压药物的合理应用小剂量开始以减少不良反应联合用药以达最大效果并减少不良反应初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药第二十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四如无禁忌证必须用并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)并发心衰：转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂心肌梗塞：β受体阻滞剂、转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)第二十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期四对伴随症状有好处心绞痛：β受体阻滞剂、钙拮抗剂室上性心律失常：β阻滞剂、钙拮抗剂甲亢、偏头痛、术前高血压：β阻滞剂前列腺肥大、血脂异常：α阻滞剂肾功能不全:转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)第二十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期四对伴随症起不良作用支气管痉挛：β阻滞剂抑郁：β阻滞剂、可乐定、利血平传导阻滞：β阻滞剂、钙拮抗剂心衰：β阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂糖尿病、血脂异常：β阻滞剂、大剂量利尿剂周围血管病：β阻滞剂

第三十页，共六十三页，编辑于2023年，星期四联合用药转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+利尿剂--(海捷亚)：前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显；转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+钙拮抗剂：抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而ACEI则抑制RAS；β阻滞剂+利尿剂：β阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销；β阻滞剂+钙拮抗剂：对心率及血压的作用均互补第三十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四治疗高血压急症的注射药物药物剂量起效不良反应硝普钠0.25-10µg/(kg.miniv)立即氰中毒硝酸甘油5-100µg/min.iv2-5min心动过速尼卡地平2-10mg/hiv5-19min心动过速酚妥拉明5-15iv1-2min心动过速艾司洛尔500µg/kg.min*4min1-2min低血压

150-300µg/kg.min第三十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四降压疗效不佳时考虑假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够；顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药；血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；RAS激活、水钠潴留；合用其它影响血压的药物如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因,毒品等;继发性高血压其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。第三十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四存在并发症与合并症时的降压治疗冠心病

β-受体阻滞剂CCＢACEI慢性肾功能不全

呋塞米CCBACEI糖尿病

首选ACEIARBα

–受体阻滞剂高脂血症

ACEICCBα

–受体阻滞剂第三十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四存在并发症与合并症时的降压治疗高尿酸血症ARBβ-受体阻滞剂妊娠高血压硫酸镁β-受体阻滞剂α–受体阻滞剂第三十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四血压常用指标及其正常参考值

白昼平均血压<130/85mmHg24h平均血压<125/80mmHg

夜间平均血压<120/75mmHg

血压负荷值<10%

血压昼夜节律>10%第三十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四常见的错误认识儿童不会患高血压老年人血压轻度升高不需要治疗单纯收缩压升高无害血压降到正常后可以停止治疗年纪轻、没有症状不需要治疗第三十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四常见的错误认识血压降下来后反而不舒服，只好不治疗年龄轻、病程短、血压轻度升高者不需要用“好药”新的降压药副作用太多，不如用复方降压片等老药西药副作用大，不如用中药选用好的降压仪可以代替药物第三十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期四常见的错误认识如果没有高血压，不能服用上述降压药高血压治疗只要症状缓解或血压有所下降就达到目的降压治疗只要白天休息时血压不高即可长期降压治疗只要服一次维持量即可第三十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期四常见的错误认识降低升高的收缩压(或舒张压)会使本来不高的舒张压(或收缩压)降得太低脉压差大一点好要经常在家中自测血压以随时调整降压药用量晚间血压低，故不能服长效降压片第四十页，共六十三页，编辑于2023年，星期四中央监护系统第四十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四动态血压的临床应用第四十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四背景

近些年来，随着人群年龄的增高，生活节奏的加快以及饮食结构的变化，预防与治疗高血压病已成为心血管病中的重要课题之一。其中心、脑、肾以及外周血管的病理变化已严重威胁高血压患者的健康，并时刻威胁生命。如何早期发现、治疗这些病症是摆在医药器械领域科技工作者面前的一项迫切任务。目前，新的检测方法和各种新颖的降压药物也不断问世。第四十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四什么是动态血压动态血压是通过受检者佩带上臂袖带和血压监测仪，定时自动测量24小时日常生活活动状态下的间断收缩压（systoticbloodpressure,SBP）、舒张压（diastiticbloodpressure,DBP）及脉搏或心率的数值。检测时，受检者上臂常规缠扎一定规格的袖带，由胶皮管与监测仪（即：本系统记录器）相连。监测仪定时间歇型自动使气囊反复充气与放气，检测肱动脉搏动信号，获取的血压及脉搏读数由液晶显示，并存储在监测仪中。当检测结束后，把存储在监测仪中的血压、脉搏数据回传到计算机分析系统中，有分析软件包自动统计分析和编辑报告，再由打印机按照一定的要求输出报告，为临床提供受检者24小时的ABP信息。第四十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四动态血压的特点及应用目前的动态血压具有设计轻巧、安全，操作方法简单，便于携带的诸多优点，容易被受检者接受。同时又可将环境因素对受检者的影响降到很低，使测量尽可能不受受检者心理行为因素的影响，而且日常生活活动不受限制。血压信息量大且可以存储，有较好的重复性，补充常规的随测血压的诸多不足。动态血压的应用可以监测观察血压昼夜节律和血压变异性，预测心脑肾靶器官的并发症以及评价降压药物的疗效。可以预测高血压并发症和死亡的发生和发展。第四十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四动态血压记录分析系统的组成ABPM系统主要由记录器和分析软件包两部分组成。记录器的结构框图第四十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四记录器的工作原理记录器由充放气装置和控制装置组成。记录器采用示波法（也叫：振荡法）按照设置好的程序运行，通过内置的气泵为袖带充气，在充气过程中，记录器通过压力传感装置获得脉搏波信号，并送入到记录器的CPU中进行处理，然后显示测量出的收缩压、舒张压、脉搏等数据，同时将原始数据存入到记录器的存储器中。当测量结束后，回放到计算机中进行更高级别的处理和分析。第四十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四记录器的技术性能(一)：

测压范围：SBP30~290mmHg测量范围（一般为：

40~200mmHg）

DBP30~200mmHg

（一般为：

40~160mmHg）测量精度：±3mmHg

显示精度：±1mmHg脉搏范围：30~250次/分，常为40~200次/分第四十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期四记录器的技术性能(二)：测量时间：24小时测量间隔：5分钟，10分钟，15分钟，20分钟，30分钟，45分钟，60分钟，90分钟，120分钟。测量次数：根据受检者的临床需要，由医师调整参数，以获得不同的测量次数。测量环境：环境温度范围：5℃-40℃

相对湿度范围：15%-80%

大气压力范围：80KPa-105KPa第四十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期四记录器的技术性能(三)：安全控制：采用备份式结构，多重安全保障。1、程控最大充气压力：可调，系统默认280mmHg2、测量时间安全控制：最长测量时间不超过3分钟3、单一故障状态安全控制：最高充气压力小于320mmHg4、硬件掉电安全控制：当硬件失去电源系统支持后，系统的袖带内气体会自动泄掉，完全无需程控和人工干预。第五十页，共六十三页，编辑于2023年，星期四记录器的特点：记录媒介：FlashMemory测量方式：示波法，充气测量。控制方式：双CPU核心结构传输方式：内置式USB2.0信息显示：点阵式液晶操作模式：双按键菜单式操作时钟系统：嵌入式时钟驱动方式：免驱动自动补测：在长期自动模式下，当系统测量失败后，系统可在两分钟后，自动开始补测。第五十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期四分析软件包特点完全显示测量过程的脉搏波，使测量及分析结果更加可靠准确。对于意外或干扰造成的不可靠的血压值，用户可以通过对脉搏压力图的编辑，获得合理的血压。丰富的血压统计报告：血压趋势图、直方图、饼图、散点图、数据表。完美的病例管理与备份功能，可实现病例的快速备份与恢复。第五十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期四动态心电图的临床应用诊断高血压高血压的诊断包括临床诊断和综合评估。诊断的第一步是确定有无高血压。24小时ABPM的血压信息量大，比随测血压更接近真实，有助于及时发现和正确诊断高血压。

第五十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期四诊断高血压（一）1识别白大衣效应和检出白大衣高血压

ABPM可以有效的识别白大衣效应，有助于检出白大衣高血压，排除这种“假阳性”高血压，避免不必要的降压治疗，从而避免这类患者对降压药物发生的较多的不良反应。同样也能正确估计有白大衣效应的部分高血压患者的真实血压水平，决定其接受适当的治疗。

2明确诊断临界高血压通过ABPM，可依据24小时、白昼和夜间的ABP平均值及血压负荷值来排除或确定其诊断。第五十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期四诊断高血压（二）诊断特殊类型高血压

ABPM能诊断单纯性收缩期高血压（ISH）、单纯性舒张期高血压（IDH）、直立性高血压、夜间低血压性高血压和夜间高血压、夜间睡眠呼吸暂停综合征（SRBD）等特殊类型高血压，指导临床治疗及预防发生意外事件。鉴别诊断原发性或继发性高血压经ABPM发现，原发性高血压（EH）与继发性高血压具有不同的血压昼夜节律，通过对血压昼夜节律的分析，临床上可以判断出高血压的类型，甚至病变原因和部位。第五十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期四判断高血压程度和评估预后（一）综合评估高血压的病情程度是高血压诊断的重要部分。高血压的综合评估包括明确高血压的病因，了解靶器官损害状况，掌握并存的心血管危险因素，进而评估高血压的总体心脑血管危险性。ABPM能够反映受检者昼夜24小时的真实血压变化情况，对判断高血压病变程度和评估预后有较大帮助，指导临床医师更全面地掌握病情而进行合理的治疗。第五十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期四判断高血压程度和评估预后（二）确定血压升高的程度

ABPM提供受检者昼夜24小时的血压总体水平和血压负荷值，决定血压升高的程度，确定高血压的分级。分析血压变异性高血压患者除了血压水平升高外，血压变异性（BPV）也增大，这也是高血压的一个重要临床特征。第五十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期四判断高血压程度和评估预后（三）判断血压昼夜节律血压呈现明显的昼夜波动性，表现为白昼血压升高、夜间血压下降的节律性变化。大多数高血压患者的血压波动曲线与正常人相类似，但是整体血压水平较高，波动幅度也较大。估测靶器官损害程度和评估高血压预后目前认为判断高血压病情程度与高血压性靶器官损害（TOD）的相关性是一个远比诊断高血压更重要的问题。ABP参数与靶