腹主动脉瘤福山区人民医院

定义动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。第一页，共38页。发病特点：男性（>60岁）：4％～9％女性（>60岁）：1％瘤体直径>5cm在男性中占0.5％几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性主要危险因素：年龄：>65岁性别：男>女吸烟次要危险因素：家族史冠心病高胆固醇血症高血压脑血管病第二页，共38页。病因学动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。1.退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层2.遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等3.动脉粥样硬化：吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病4.血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等5.创伤6.感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等第三页，共38页。1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％2、胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹主动脉）返回解剖分类第四页，共38页。病理分类

真性动脉瘤：指主动脉壁及主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。

假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。

夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。

第五页，共38页。第六页，共38页。ABCA：真性动脉瘤B：假性动脉瘤C：夹层动脉瘤第七页，共38页。两种主要分类：梭形囊形形态学分类第八页，共38页。自然病程腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此，腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。1、腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长在1～4mm；瘤体直径在4～5cm时，年增长率在4～5mm；瘤体直径>5cm，年增长率就会>5mm，而瘤体破裂率达20%；如果瘤体直径>6cm，瘤体年增长率在7～8mm，瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性腹主动脉瘤的风险极高,病死率高达90%。2、髂总动脉瘤自然进程不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见，故这方面的流行病学资料很少。大约1/2到1/3的髂总动脉瘤为双侧发病,大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径>5cm时容易发生破裂,需要手术治疗。目前少有直径<3cm的髂总动脉瘤发生破裂的报告。因此,一般认为,直径<3cm的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。第九页，共38页。·症状和体征：不典型，常为体检发现腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等搏动性包块：最典型体征，常位于脐周血管杂音：收缩期杂音压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻等第十页，共38页。诊断：腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）超声CTMRI血管造影第十一页，共38页。第十二页，共38页。第十三页，共38页。第十四页，共38页。并发症：破裂外周动脉栓塞突发完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障碍主动脉－肠瘘动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）第十五页，共38页。保守治疗1、严密监测经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径<4cm，建议每2～3年进行一次彩色多普勒超声检查；如果瘤体直径>4～5cm需要严密监测，建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查。一旦发现瘤体>5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。第十六页，共38页。2、药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心率。研究发现，口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡，这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。第十七页，共38页。（1）当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。患者的意愿非常重要（2）不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。（3）不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。（4）动脉瘤并发感染者（5）瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者（6）动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者腹主动脉瘤的手术指证第十八页，共38页。腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20世纪60年代。经过40余年的发展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛，对开放手术的统治地位造成很大冲击。但对于全身状况良好，可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。第十九页，共38页。1.游离腹主动脉瘤2.切开腹主动脉瘤3.吻合人工血管切口选择经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开,逐层进入腹腔，打开后腹膜暴露腹主动脉瘤。第二十页，共38页。长期生存活率及并发症

腹主动脉瘤择期手术5年存活率为60%～75%，10年存活率为40%～50%。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植，预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤，5年存活率<50%。腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘘等，发生率在0.5%～5.0%之间不等。第二十一页，共38页。腹主动脉瘤腔内修复术

Parodi等最早采用经股动脉的EVAR，尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微创性，其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大，甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。第二十二页，共38页。目前EVAR应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端异位，并防止术后发生内漏。第二十三页，共38页。带膜支架腔内隔绝术第二十四页，共38页。第二十五页，共38页。第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。1、术前评估EVAR对病人全身状况影响小，只相当于中到低等外科手术创伤，其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能,尤其注意肾脏功能，防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的CTA资料，清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。第二十八页，共38页。2、围手术期结果有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究，这是因为选择EVAR的多为高危手术病人。尽管如此，EVAR后围手术期死亡率<3%，低于开放手术。另外，同开放手术相比，EVAR术后恢复快，ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短。第二十九页，共38页。3、长期生存活率和术后并发症EVAR后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素，综合文献报道，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差别明显，分别为68%和83%。EVAR后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明，术前腹主动脉瘤瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。腹主动脉瘤开放手术长期生存活率及并发症

腹主动脉瘤择期手术5年存活率为60%～75%，10年存活率为40%～50%。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植，预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤，5年存活率<50%。腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘘等，发生率在0.5%～5.0%之间不等。第三十页，共38页。EVAR存在的问题

1.血管解剖局限性与传统开放手术相比，EVAR对血管解剖条件的要求更高。首先，要求肾动脉下至少需要1.5cm长的正常主动脉作为近端锚定区，即瘤颈至少要1.5cm长；同时要求瘤颈直径≤28mm，不能严重成角。另外，还要求髂外动脉及股动脉有足够直径，保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细，因此，由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性，文献报道女性大约为17%，而男性只有2.1%。第三十一页，共38页。2.内漏内漏指EVAR后被封闭的瘤腔内持续有血流进入，可以分为以下4型。Ⅰ型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔，一般瘤腔内压力高，容易导致瘤体破裂。一旦发现,应尽早纠正。Ⅱ型内漏指通过分支动脉(如腰动脉、肠系膜下动脉等)返血进入瘤腔，发生率在40%左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔，也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是，目前的循证医学证据表明，Ⅱ型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。Ⅲ型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏，一旦发生，也需要尽早通过介入或手术纠正。Ⅳ型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔，一般发生于支架血管置入后30d内。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持续增大，通过CT扫描未发现明显内漏，有学者称其为内张力(endotension)。总之，正是由于存在内漏等不确切因素，EVAR后病人需要定期随访。随访间期一般为术后3、6、12个月，以后每年1次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大，需要进一步检查以明确原因。第三十二页，共38页。3.支架移植物闭塞早期的腹主动脉瘤EVAR后，支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角，后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转，从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。4.瘤颈扩张EVAR后，近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张，从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行EVAR时，一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出10%～20%。第三十三页，共38页。1.手术适应证

腔内隔绝术的手术适应证相对较窄

瘤颈近端成角不可以小于120°，髂动脉成角最大不能超过90°。动脉瘤近端瘤颈长度小于1.5cm、瘤颈的严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成和漏斗状瘤颈是腔内治疗的禁忌。外科手术一般情况差，不能耐受手术者为禁忌。腔内隔绝术是否可以替代经典的外科手术？第三十四页，共38页。2.腔内治疗的优势治疗的创伤小、出血量少、胃肠功能恢复快和患者住院时间缩短。国外一项多中心的对照性试验表明，其腔内治疗组（235例）早期重要并发症发生率为14%，而外科手术组（99例）为57%。安贞医院手术病例主要并发症发生率为16.6%，围手术期死亡率为0.53%，与介入治疗相比并无明显劣势。第三十五页，